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来源不明的栓塞性卒中的潜在病因和诊断流程2024(全文)

隐源性卒中背后的复杂病因导致关于其临床特点和治疗的研究进展缓慢。2014年，来源不明的栓塞性卒中(embolicstrokeofundeterminedsource,ESUS)的概念首次被提出。此后，关于ESUS的研究数量逐年增加，人们对该病的了解也进一步深入。

据统计，ESUS约占全部缺血性卒中的20%~30%,年复发率约为4.5%~5%。2020年，中国台湾脑中风学会(TSS)联合中国台湾心脏病学会(TSOC)出版了关于来源不明的栓塞性卒中诊断和治疗的临床共识；2024年4月，欧洲心脏病协会卒中理事会更新了来源不明的栓塞性卒中的临床共识声明。本文总结了目前国际上关于ESUS的研究进展，以帮助临床医生更好地进行病因诊断。

一、来源不明的栓塞性卒中的定义

按照TOAST分型，缺血性卒中可分为以下五种类型：大动脉粥样硬化型、小血管闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型以及不明原因型。其中，不明原因型卒中又称为隐源性卒中(cryptogenicstroke),通常包括以下情况：

(1)检查欠缺，难以确定病因；

(2)发现多种病因，但难以确定哪一种与卒中有关；

(3)经过充分检查后仍未发现病因。

为了更好地进行病因研究并指导后续二级预防随机试验的开展，ESUS的概念应运而生。

根据相关共识和指南，ESUS的完整定义包括：

(1)非腔隙性梗死(腔隙性梗死是指梗死灶位于穿支动脉供血区，且最大径≤1.5cm(磁共振弥散加强像上≤2.0cm);

(2)梗死区供血大动脉无50%的动脉粥样硬化狭窄；

(3)无高风险的心源性栓塞来源；

(4)无其他明确卒中病因。ESUS的概念和隐源性卒中的概念并不完全相同，它仅指隐源性卒中的第三类情况，即经过充分检查后仍未发现明确病因者。

二、来源不明的栓塞型卒中的可能病因

01、心上型动脉粥样硬化(supracardiacatherosclerosis)

心上型动脉粥样硬化包括主动脉弓、颈动脉、椎基底动脉及颅内动脉动脉粥样硬化。非狭窄性动脉粥样硬化斑块与ESUS显著相关。研究表明，ESUS的患者同侧颈动脉斑块的患病风险是病灶对侧的5倍以上，ESUS

患者责任颅内动脉非狭窄斑块的检出率也高于对侧；同时，ESUS患者颈动脉斑块的患病率是心源性栓塞或小动脉闭塞型卒中的2倍以上。此外，当病灶同侧颈动脉发现非狭窄斑块时，检出心源性栓塞危险因素的机会显著降低。

斑块本身特征也与ESUS有明确的相关性，如斑块厚度，斑块易损性。多种影像学特征可以协助预测斑块易损性。斑块内出血、纤维帽、腔内血栓、颈动脉斑块管腔面溃疡、最大斑块厚度(maximumplaquethickness,MPT)3mm、斑块内新生血管、富含脂质的坏死核心等均提示卒中风险增加。超声检查可广泛用于斑块测量，结果准确且可重复，但对评估斑块内出血、富含脂质的坏死核心或纤维帽效果不佳。磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)适合用于评估斑块内出血、富含脂质的坏死核心和纤维帽，尤其是对比增强的T1MRI。

02、心源性疾病

1)卵圆孔未闭和其他右向左分流

当血栓通过右向左分流途径从静脉系统至动脉系统时，将可能发生反常栓塞从而导致卒中。右向左分流途径包括卵圆孔未闭(Patentforamen

ovale,PFO)、肺动静脉瘘、其他种类的心间隔缺损等，其中卵圆孔未闭是最常见的右向左分流途径。然而，PFO为一种相对常见的先天异常在约1/4的成人中均可发生，因此在卒中发病中的病理作用一直存在争议。近年来，多项研究发现经皮PFO封堵术可降低ESUS患者的卒中复发风险，提示PFO在ESUS患者，特别是青年患者中的潜在作用。除PFO本身的高危形态特征(大PFO、长隧道PFO、房间隔膨出瘤、大量分流、伴长下腔静脉瓣或希阿里网)有助于确定PFO与卒中的相关性以外，其他因素也可能与PFO导致卒中相关，包括深静脉血栓、与缺血性卒中发生时间关系密切的肺栓塞或系统性栓塞、促进静脉血栓形成的事件(如长期旅行、脱水、高凝状态)、卒中发生时正在进行Valsalva动作、由于慢性肺动脉高压或右心疾病导致的右向左压力梯度永久性增加等。

2)左心房疾病和房性心律失常

过去，隐匿性房颤一直被认为是ESUS最重要的病因。约13%的卒中患者会在住院期间发现新发房颤，约