门诊医疗服务合同书.doc

门诊医疗服务合同书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

法定代表人：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、合同主体

1.甲方（医疗机构）

甲方是依法设立的医疗机构，具备提供门诊医疗服务的资质和能力。

甲方应按照国家相关法律法规、行业标准和规范，为乙方提供优质、安全的门诊医疗服务。

2.乙方（患者）

乙方自愿选择甲方作为其门诊医疗服务的提供机构。

乙方应如实向甲方提供个人健康信息和病史，配合甲方进行诊疗。

二、服务内容

1.门诊诊疗项目

甲方为乙方提供的门诊诊疗项目包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等常规诊疗项目，以及根据乙方病情需要的特殊检查和治疗项目。

甲方应根据乙方的病情和需求，制定合理的诊疗方案，并告知乙方诊疗方案的内容、风险和预期效果。

2.医疗服务时间

甲方的门诊服务时间为[具体时间]至[具体时间]，节假日另行通知。

乙方应在甲方的门诊服务时间内前来就诊，如因特殊情况需要在非门诊服务时间就诊，应提前与甲方协商并获得甲方的同意。

3.特殊医疗服务（如有）

如乙方需要特殊医疗服务，如专家会诊、远程医疗等，甲方应根据乙方的需求和实际情况，尽力协调安排，并告知乙方相关费用和注意事项。

三、服务费用

1.收费标准

甲方的收费标准按照国家相关规定和当地物价部门的核准执行，并在门诊大厅进行公示。

甲方有权根据市场情况和成本变化，对收费标准进行调整，但应提前[具体时间]通知乙方。

2.支付方式

乙方可以选择现金、银行卡、支付、支付等方式支付医疗费用。

乙方应在就诊结束后及时支付医疗费用，如逾期未支付，甲方有权采取相应的催款措施，并按照每日[具体比例]收取滞纳金。

3.费用清单

甲方应在乙方每次就诊结束后，为乙方提供详细的费用清单，包括诊疗项目、药品、检查、检验等费用的明细。

乙方如对费用清单有异议，应在收到费用清单后[具体时间]内提出，甲方应及时进行核实和解释。

四、医疗服务质量与安全

1.医疗质量标准

甲方应按照国家相关法律法规、行业标准和规范，为乙方提供符合医疗质量标准的门诊医疗服务。

甲方应建立健全医疗质量管理体系，加强对医务人员的培训和考核，不断提高医疗服务质量。

2.医疗安全措施

甲方应加强医疗安全管理，采取有效的安全防范措施，保证乙方在就诊过程中的人身安全和财产安全。

甲方应严格执行医疗操作规程，避免医疗的发生。如发生医疗，甲方应按照国家相关规定及时进行处理，并向乙方如实告知的原因、经过和处理结果。

3.医疗处理

如发生医疗，甲乙双方应按照国家相关法律法规和本合同的约定进行处理。

乙方有权向甲方提出赔偿要求，甲方应根据医疗的鉴定结果和相关法律法规，承担相应的赔偿责任。

五、双方的权利和义务

1.甲方的权利和义务

甲方有权根据乙方的病情和需求，制定合理的诊疗方案，并要求乙方配合治疗。

甲方有权按照国家相关规定和本合同的约定，收取医疗费用。

甲方应按照本合同的约定，为乙方提供优质、安全的门诊医疗服务。

甲方应保护乙方的隐私和个人信息，不得泄露乙方的病情和个人信息。

甲方应向乙方提供医疗咨询和健康教育服务，提高乙方的健康意识和自我保健能力。

2.乙方的权利和义务

乙方有权了解自己的病情和诊疗方案，并有权对诊疗方案提出异议和建议。

乙方有权选择是否接受甲方的诊疗服务和治疗方案。

乙方应按照本合同的约定，及时支付医疗费用。

乙方应如实向甲方提供个人健康信息和病史，配合甲方进行诊疗。

乙方应遵守甲方的门诊管理制度，不得干扰甲方的正常医疗秩序。

六、病历管理

1.病历的建立与保管

甲方应在乙方就诊时，为乙方建立病历，并如实记录乙方的病情、诊疗过程和检查结果等信息。

甲方应妥善保管乙方的病历，病历的保管期限按照国家相关规定执行。

2.病历的查阅与复制

乙方有权查阅和复制自己的病历，但应提前向甲方提出申请，并按照甲方的规定办理相关手续。

甲方应在收到乙方的申请后，及时为乙方提供病历的查阅和复制服务，并按照国家相关规定收取相应的费用。

七、隐私保护

1.患者隐私的保护措施

甲方应采取有效措施，保护乙方的隐私和个人信息，不得泄露乙方的病情、诊疗过程和