2025年医师变更执业地点申请表(范本) .pdfVIP

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

医师变更执业注册申请审核表

（范本）

*名：***

医师资格级别：执业助理医师

类别：中医

医师资格证书编码：2007531105330011988061203003

医师执业证书编码：11053000000026

填表时间：2009年9月1日

保山市卫生局制

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

填表说明

1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师

执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗

科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》

二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、如填写内容较多，可另加附页。

11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与

原件相符”及签申请人姓名。

12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。

2

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

表1

性

姓名李颖超女

别贴

民

出生年月1990年8月汉照

族

所学系、专片

学历本科中医

业

健康

专业中医专业行政区划隆阳区良好

状况