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云南华都工程质量检测有限公司
受控编号：YNHD-WMA33
砂浆抗渗试块检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
组数
工程部位
强度等级
抗渗等级
样品尺寸
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
标养□同条件□
标养□同条件□
标养□同条件□
砂浆生产厂家
检验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
检验项目
抗渗性能□
检验依据
JGJ/T70-2009□
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
样品编号
到样日期
年月日
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:0871
业务受理员[签字]：年月日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：云南省昆明市呈贡经开区景明北路段新加坡工业园区II-3-3号
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