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周围神经毁损术协议书

甲方（医疗机构）：

名称：___

地址：___

联系电话：___

医疗机构执业许可证登记号：___

乙方（患者或患者法定代理人）：

患者姓名：___

性别：___

年龄：___

联系地址：___

联系电话：___

鉴于乙方患有___（具体疾病名称），经甲方诊断，认为实施周围神经毁损术是一种可能有效的治疗方案。为确保手术的顺利进行，明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，经双方充分沟通、协商一致，达成如下协议：

一、总则

1.1协议目的与依据

本协议旨在规范甲乙双方在周围神经毁损术医疗服务过程中的行为，明确双方权利、义务与责任，保障医疗行为的合法、安全与有效，依据相关法律法规及医学常规制定。

1.2协议效力

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

二、手术相关信息

2.1手术名称与目的

手术名称为周围神经毁损术，目的是通过阻断或破坏特定周围神经，以减轻或消除乙方因___（疾病）引起的顽固性疼痛等症状，改善乙方生活质量。

2.2手术风险与并发症

甲方已向乙方详细介绍了周围神经毁损术可能存在的风险与并发症，包括但不限于：

2.2.1神经系统相关

（1）神经损伤：可能导致手术部位或其支配区域的感觉异常，如麻木、刺痛、感觉减退或丧失；运动功能障碍，如肌肉无力、萎缩、运动不协调等，影响肢体正常活动。

（2）神经痛加剧：在术后短期内，部分患者可能出现原有神经痛症状暂时性加剧，一般会在数天至数周内逐渐缓解，但也有少数患者可能持续存在。

2.2.2局部组织相关

（1）出血与血肿形成：手术过程中可能损伤周围血管，导致出血，若出血较多，可形成血肿，压迫周围组织，引起疼痛、肿胀等症状，严重时可能需要进一步手术清除血肿。

（2）感染：手术部位可能发生感染，表现为局部红肿、疼痛、发热等，轻度感染可通过抗感染治疗控制，严重感染可能导致组织坏死、败血症等严重后果。

2.2.3其他风险

（1）麻醉相关风险：如麻醉药物过敏、呼吸抑制、心律失常等，麻醉过程中麻醉医生会密切监测并采取相应措施预防和处理。

（2）疗效不佳：由于个体差异及病情复杂性，手术可能无法达到预期的治疗效果，疼痛等症状可能无明显改善或在一段时间后复发。

2.3乙方已充分理解并接受上述手术风险与并发症，愿意承担相应后果。

三、甲方权利与义务

3.1医疗服务提供

3.1.1术前评估与准备

甲方应在手术前对乙方进行全面的身体检查、相关辅助检查（如影像学检查、神经电生理检查等），以准确评估乙方的病情和身体状况，判断其是否适合接受周围神经毁损术。同时，制定详细的手术计划，包括手术方式、手术路径、术中可能出现的问题及应对措施等。

3.1.2手术实施

甲方应安排具备相应资质和丰富经验的医疗团队为乙方实施手术。手术过程中，严格遵守医疗操作规范和无菌原则，尽最大努力确保手术的安全与成功。

3.1.3术后护理与康复指导

术后，甲方应为乙方提供必要的护理服务，密切观察乙方的生命体征、手术部位恢复情况等，及时发现并处理可能出现的问题。同时，根据乙方的病情，为其提供康复指导，包括康复训练的方法、注意事项等，促进乙方术后恢复。

3.2信息告知与沟通

3.2.1术前告知

甲方应在手术前向乙方或其法定代理人详细告知手术的必要性、目的、风险、并发症、替代治疗方案等信息，确保乙方充分了解手术相关情况，并解答乙方的疑问。告知过程应以书面和口头相结合的方式进行，乙方或其法定代理人签署的知情同意书作为告知的证明文件。

3.2.2术中沟通

手术过程中，如出现预料之外的情况，可能影响手术效果或增加手术风险，甲方应及时与乙方的法定代理人（如乙方在术中无法表达意愿）进行沟通，告知相关情况及拟采取的措施，征得其同意后方可继续手术。

3.2.3术后沟通

术后，甲方应向乙方或其法定代理人告知手术情况、术后注意事项、康复计划等信息，并根据乙方的恢复情况，及时调整治疗和康复方案。

3.3医疗记录与档案管理

甲方应按照相关规定，如实、准确、完整地记录乙方的医疗过程，包括术前评估、手术记录、术后护理记录等。这些医疗记录将作为乙方医疗档案的重要组成部分，妥善保存，以备后续查阅和医疗纠纷处理之需。

四、乙方权利与义务

4.1知情权与选择权

乙方有权了解手术相关的详细信息，包括但不限于手术方案、风险、并发症、替代治疗方案等。在充分了解的基础上，乙方有权自主选择是否接受手术治疗。

4.2配合治疗义务

4.2.1术前配合

乙方应在术前如实向甲方提供自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方准确评估病情。同时，按照甲方的要求完成各项术前准备工作，如术前检查、禁食禁水、皮肤准备等。

4.2.2术中配合

在手术过程中，乙方应听从医护人员