《居家医疗服务技术规范 第3部分：糖尿病患者高危足评估（报批稿）》编制说明.pdf

居家医疗服务技术规范

第3部分：糖尿病患者高危足评估

地方标准编制说明

一、目的意义

（一）产业发展现状

最新全国调查显示，我国大陆地区糖尿病总体患病率为

12.8%，中国糖尿病患者人数位列全球第一，高达1.164亿人，

预计到2030年会增加到1.405亿人。糖尿病足溃疡（diabetic

footulcer，DFU））是最常见、最具破坏性的糖尿病慢性并

发症之一，全球糖尿病患者的发病率为6.3%。DFU是糖尿

病患者住院、截肢、行动不便、丧失社会参与能力和生活质

量下降的主要原因，死亡率高达11%，且其1年的复发率约

为30%，5年的复发率超过70%。

（二）制定标准的必要性

澳大利亚的经验证明，对于糖尿病足高危人群实行重点

教育，可以起到事半功倍的效果。如教育8例以往曾经有过

足溃疡的患者，就可以预防1例病人的足溃疡复发；每教育

25例接受足底尼龙丝检查有感觉消失的病人或30例有周围

神经病变的病人就可以预防1例发生足溃疡。若在没有这些

足病危险因素的病人中，则要教育266例糖尿病病人才可能

预防1例发生足溃疡。

糖尿病足预防重于治疗。定期筛查、及时发现糖尿病足

危险因素是预防糖尿病足最具成本效益的方法。研究表明，

及早发现和预防风险可防止半数糖尿病患者发生足部溃疡或

截肢。因此，开展糖尿病足筛查对于早期发现、预防、诊断

和治疗糖尿病足至关重要。美国糖尿病协会（ADA）指南建

议所有糖尿病患者都应筛查溃疡和截肢的危险因素，每次就

诊时都应检查足部，每年至少进行一次全面的足部评估。国

际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足病预防和管理实用

指南（2019版）》中指出足溃疡预防的5个关键要素为：

识别有溃疡风险的足；定期评估和检查有溃疡风险的足；为

患者、家庭和医务人员开展健康教育；确保日常穿着合适的

鞋子；管理足溃疡的危险因素。多项研究证明，早期风险识

别及防范能使半数糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢。

但糖尿病足总体筛查状况不容乐观，不同国家糖尿病患

者足部风险筛查率为15.7%~64.8%。中国是世界上糖尿病患

者最多的国家，报道显示57.1%的中国糖尿病患者存在糖尿

病足的高风险，但其中只有15.7%的人进行过定期足部风险

筛查。2021年学者对长沙地区全科医生进行调研，了解其对

糖尿病患者糖尿病足风险筛查的现状及具体筛查行为。结果

显示，只有32.1%的全科医生报告总是或经常对糖尿病患者

进行糖尿病足筛查，筛查内容聚焦于血糖、糖尿病合并症和

并发症、一般信息等项目，周围神经病变和周围血管疾病的

筛查率却很低，特别是需要筛查工具项目，如10g尼龙单丝

（24.1%）、128HZ音叉（17.5%）及Ipswich触摸测试（15%）。

居家医疗服务是指医疗卫生机构医务人员为特定人群，

重点是老年患者，提供包括诊疗服务、医疗护理、康复治疗、

药学服务等上门医疗服务。由于我国老龄化程度不断加剧、

失能或半失能老人不断增多、家庭照护能力减弱和医疗资源

有限，使得老年人对居家医疗服务的需求激增。近年来，国

家也陆续推出《互联网医院管理办法》《远程医疗服务管理

规范（试行）》《互联网+护理服务（试行）》等政策，《全

国护理事业发展规划（2021—2025年）》明确指出要提高护

理服务的可及性，积极推进居家护理服务。

糖尿病患者居家管理的核心环节包括胰岛素注射、血糖

监测、糖尿病足的预防、自我管理与健康教育指导。随着大

数据和信息化等人工智能技术的迅速发展，糖尿病居家护理

的潜力得到了极大的拓展。但现面临着医护人员对这些新兴

技术的认知不足、技术整合不充分等问题。亟需建立基于循

证和临床需求的《居家医疗服务技术规范》，明确糖尿病患

者居家医疗服务内容，统一操作流程和要求，完善糖尿病患

者居家医疗服务体系，实现糖尿病患者居家医疗服务技术的

规范。

（三）现有的指南规范以及标准情况

2019年IWGDF（国际糖尿病工作组）发布《糖尿病足

防治指南》、2019年NICE（英国国家医疗保健优化研究所）

颁布《糖尿病足部问题的预防与管理》、国内2019发布《糖

尿病足基层筛查与防治专家共识》、2020发布《多学科合作

下糖尿病足防治专家共识》、2020年中华护理学会糖尿病护