医疗美容手术风险评估与患者免责协议书.docVIP

医疗美容手术风险评估与患者免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及对手术风险的评估和处理。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。

2.协议目的

本协议的目的是保证乙方充分了解医疗美容手术的风险和可能的并发症，同时明确甲方的职责和义务，以保障手术的顺利进行和双方的合法权益。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过外科手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“风险”指手术过程中可能出现的不确定性因素，包括但不限于手术并发症、感染、出血、麻醉意外等。

（3）“并发症”指手术引起的不良后果，如伤口愈合不良、瘢痕形成、器官功能障碍等。

2.解释规则

（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。

（2）如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照有利于实现协议目的的方式解释。

三、患者信息与手术详情

1.患者个人信息

乙方应如实提供个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、过往病史、药物过敏史等。甲方有权对乙方提供的信息进行核实。

2.拟进行的医疗美容手术项目

乙方拟在甲方进行的医疗美容手术项目为：____________________。手术的具体内容、预期效果、手术时间和地点等将由甲方在手术前向乙方详细说明。

四、医疗美容手术风险评估

1.手术风险告知

甲方应向乙方详细告知医疗美容手术的风险，包括但不限于手术过程中可能出现的出血、感染、麻醉意外、伤口愈合不良、瘢痕形成、器官功能障碍等。甲方应向乙方解释每种风险的发生概率、严重程度和可能的后果。

2.潜在风险及并发症

（1）出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。少量出血可通过压迫止血等方法处理，如出血较多，可能需要进行输血或再次手术止血。

（2）感染：手术切口可能会发生感染，导致伤口红肿、疼痛、渗液等。感染严重时可能需要使用抗生素治疗，如感染无法控制，可能需要拆除缝线，引流脓液。

（3）麻醉意外：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。虽然麻醉师会采取相应的预防措施，但仍不能完全排除麻醉意外的发生。

（4）伤口愈合不良：伤口可能会出现愈合延迟、裂开等情况，影响手术效果。伤口愈合不良的原因可能包括感染、营养不良、糖尿病等。

（5）瘢痕形成：手术后切口可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和形状因人而异。如瘢痕增生明显，可能会影响美观，需要进行进一步的治疗。

（6）器官功能障碍：某些手术可能会影响器官的功能，如眼部手术可能会影响视力，鼻部手术可能会影响呼吸功能等。

（7）其他：手术还可能会出现其他意想不到的风险和并发症，如脂肪栓塞、神经损伤等。

五、患者知情同意

1.患者对风险的理解

乙方应认真听取甲方对手术风险的告知，并对每种风险的含义、发生概率、严重程度和可能的后果有充分的理解。乙方如有疑问，应及时向甲方提出，甲方应给予详细的解答。

2.患者的自愿同意

（1）乙方在充分了解手术风险后，自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并同意承担手术可能带来的风险和后果。

（2）乙方应在本协议上签字，表示对手术风险的理解和自愿同意。乙方的签字视为其对本协议内容的全部认可。

六、医生的职责与义务

1.医生的专业责任

（1）甲方的医生应具备相应的专业资质和技能，严格按照医疗规范和操作流程进行手术。

（2）医生应在手术前对乙方的身体状况进行全面的评估，制定合理的手术方案，并向乙方详细说明手术的过程、风险和预期效果。

（3）医生应在手术过程中尽最大努力避免风险的发生，如出现意外情况，应及时采取有效的措施进行处理。

2.手术过程中的注意事项

（1）医生应严格遵守无菌操作原则，防止感染的发生。

（2）医生应根据乙方的个体情况，合理选择麻醉方式和药物，保证麻醉安全。

（3）医生应在手术过程中密切观察乙方的生命体征和手术部位的情况，及时发觉并处理异常情况。

（4）手术结束后，医生应及时对手术效果进行评估，并向乙方交代术后注意事项。

七、患者的配合与责任

1.术前准备事项

（1）乙方应