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英雄者,胸怀大志,腹有良策,有包藏宇宙之机,吞吐天地之志者也。——《三国演义》
HPV相关知识和接种意愿问卷调查
非常感谢您愿意参与本次调查。本问卷的目的是希望了解您对人乳头瘤病毒(HPV)
及其疫苗的认知程度,为今后预防HPV感染所致的疾病奠定基础,同时为更好的
宣传该病毒感染的防治知识及提高大众对HPV疫苗接受度,关爱女性健康,从提
高HPV防护意识做起。
本问卷以匿名方式回答,且答案无对错之分。希望您根据自己的实际情况选择最合
适的选项并在其上打“V”。我们承诺您提供的资料我们绝对保密。谢谢您的大力支
持!
1.您的性别:[单选题]*
○A男○B女
2.民族[单选题]*
○A汉族○B蒙古族○C其他
3.您的年龄?(周岁)[填空题]
_________________________________
4.您的职业?(填空)[填空题]
_________________________________
5.您的文化程度[单选题]*
○A中专及以下○B专科○C本科○D研究生及以上
6.您的婚姻状况[单选题]*
○A未婚○B已婚○C离异○D丧偶
英雄者,胸怀大志,腹有良策,有包藏宇宙之机,吞吐天地之志者也。——《三国演义》
7.您的月收入多少元[单选题]*
○A.3000元以下
○B.3000-5000元
○C.5000以上
8.您是否有孩子[单选题]*
○A是○B否
9.您的工作年限[单选题]*
○A.5年以内○B.5-10年○C.大于10年
10.您是否听说过人乳头瘤病毒(HPV)[单选题]*
○A是○B否
11.您最早发生性行为的年龄[单选题]*
○A.16岁及以下
○B.17-20岁
○C.21-25岁
○D.25岁以上
○E.从未有过
第二部分HPV及其感染相关知识
请根据您的实际情况在最合适的选项“是、否、不确定”等,进行选择。
12.您是否听说过人乳头瘤病毒(HPV)?[单选题]*
○是
英雄者,胸怀大志,腹有良策,有包藏宇宙之机,吞吐天地之志者也。——《三国演义》
○否
13.您是通过以下哪种方式知道HPV的?【最多选择3项)[多选题]*
□报刊书籍
□社交网络
□电视广播
□公共场所宣传
□医务人员
□父母
□亲戚朋友
□老师
□其他
14.您知道HPV感染人群及危害人群是?[单选题]*
○男性
○女性
○男性和女性都可以
○不确定
15.HPV有很多种类型。[单选题]*
○是
○否
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