颅内压增高病人的护理.ppt

护理评估健康史头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。护理评估身体状况头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿：较局限，中心软，周围硬，无波动感帽状腱膜下血肿：血肿易于扩散，甚至充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。护理评估*身体状况头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）治疗要点与反应护理评估*较小的头皮血肿一般在1~2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。护理诊断及合作性问题*01与损伤有关组织完整性受损02潜在并发症：感染休克护理措施*要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。病情观察要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。伤口护理按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。预防感染二、颅骨骨折病人的护理*概述护理评估护理措施护理诊断与合作性问题颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。概述*213按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。护理评估*健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。身体状况护理评估*颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。表10-3三种颅底骨折的临床特征表10-3三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤颅前窝（额底或鞍区骨折）眼眶青紫，球结膜下出血，呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明颅中窝（颞下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣，听力障碍颅后窝（枕下骨折）乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ对颅神经损伤护理评估*辅助检查颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。治疗要点与反应颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应予抗生素预防感染。凹陷骨折清除术手术清除嵌入脑内的碎骨片护理诊断与合作性问题*知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱与相应颅神经损伤有关潜在并发症颅内出血颅内感染护理措施*病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。护理措施*脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。护理措施*预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。治疗配合01向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。心理护理02三、脑损伤病人的护理*护理评估贰概述壹护理措施肆护理诊断与合作性问题叁概述*脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。病因与发病机制*开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开