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医疗美容行业手术风险告知免责书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号：________________

地址：________________

联系方式：________________

一、前言

1.1背景

社会的发展和人们对美的追求，医疗美容行业日益兴起。为了保障患者的合法权益，明确手术风险和责任，特制定本风险告知免责书。

1.2目的

本风险告知免责书的目的在于向患者充分告知医疗美容手术可能存在的风险，保证患者在知情的情况下做出自愿选择，并明确医疗机构和患者在手术过程中的权利和义务。

二、定义与解释

2.1相关术语定义

（1）医疗美容：是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）手术风险：指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的不利于患者身体健康或手术效果的各种情况。

2.2解释规则

本风险告知免责书的解释应遵循法律法规的规定和一般的合同解释原则。如本风险告知免责书的条款存在歧义，应按照有利于保护患者权益的原则进行解释。

三、患者基本信息

3.1患者个人资料

乙方姓名、性别、出生日期、身份证号码、职业等个人基本信息。

3.2联系方式

乙方的联系电话、电子邮箱、通讯地址等联系方式，以便医疗机构在需要时能够及时与乙方取得联系。

3.3紧急联系人信息

乙方应提供一名紧急联系人的姓名、联系方式和与乙方的关系，以便在乙方发生紧急情况时能够及时通知到相关人员。

四、医疗美容项目详情

4.1手术名称

详细说明乙方拟进行的医疗美容手术名称，如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等。

4.2手术目的

阐述乙方进行该医疗美容手术的目的，如改善外貌、增强自信心等。

4.3预期效果

医疗机构应根据乙方的需求和实际情况，向乙方说明该医疗美容手术可能达到的预期效果，但需明确告知乙方预期效果并非绝对，可能会因个体差异而有所不同。

五、手术风险告知

5.1一般风险

（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口愈合不良、局部红肿、疼痛等症状，严重时可能引起全身性感染。

（2）出血：手术中可能出现出血情况，如止血不彻底可能导致血肿形成，影响手术效果，甚至需要再次手术进行处理。

（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，可能会出现麻醉过敏、呼吸抑制、心律失常等麻醉相关并发症。

（4）瘢痕形成：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和明显程度可能因个体差异而有所不同。

5.2特定风险

（1）以双眼皮手术为例，可能出现双眼皮形态不对称、眼睑闭合不全、上睑下垂等风险。

（2）隆鼻手术可能出现假体移位、排斥反应、鼻部皮肤坏死等风险。

（3）隆胸手术可能出现假体破裂、包膜挛缩、乳房变形等风险。

5.3风险发生的可能性

医疗机构应根据临床经验和相关数据，向乙方说明上述各种风险发生的可能性，并告知乙方虽然风险发生的概率较低，但仍存在一定的发生风险。

六、患者知情与同意

6.1风险理解确认

乙方已充分了解并理解上述手术风险告知内容，包括一般风险和特定风险，以及风险发生的可能性。

6.2自愿选择手术

乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择进行该项医疗美容手术，明确表示愿意承担手术可能带来的风险和后果。

6.3同意承担风险

乙方同意在手术过程中及术后，如发生上述风险或其他不可预见的风险，愿意自行承担相应的责任和后果，不追究甲方的法律责任。

七、医生的告知义务

7.1风险详细说明

医生应向乙方详细说明手术的风险、并发症以及可能的不良后果，保证乙方对手术风险有充分的认识。

7.2替代治疗方案

医生应向乙方介绍除了拟进行的手术方案外，是否存在其他替代治疗方案，并说明各方案的优缺点，供乙方参考选择。

7.3回答患者疑问

医生应耐心解答乙方提出的关于手术的各种疑问，保证乙方在知情的情况下做出决策。

八、术前准备与注意事项

8.1患者术前准备要求

（1）乙方应按照医生的要求进行术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。

（2）乙方应在术前保持良好的生活习惯，避免熬夜、饮酒、吸烟等不良行为。

（3）乙方应按照医生的要求停止使用某些药物或保健品，以免影响手术效果或增加手术风险。

8.2术前饮食与用药限制

（1）乙方应在术前一定时间内禁食禁水，具体时间根据手术类型和麻醉方式而定。

（2）乙方应在术前避免使用某些可能影响手术的药物，如阿司匹林、华法林等，如正在使用此类药物，应在医