艾滋病抗体筛查报告.docxVIP

附表1艾滋病抗体筛查报告

REPORTOF艾滋病ANTIBODYSCREENINGTESTING

秘密编号：

SECRETNO.

送检单位

FROM

送检日期

DATE

年月日

送检样品

SPECIMEN

全血□血浆□血清□

唾液□尿□其他：_____

送检人群

POPULATION

姓名

NAME

年龄

AGE

性别

GENDER

职业

OCCUPATION

国籍

NATIONALITY

民族

ETHNICS

婚姻状况

MARRIAGE

文化程度

EDUCATION

身份证号

IDNUMBER

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话

PHONE

现住址

ADDRESS

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

户籍地址

PERMANENTADDRESS

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

检测方法

METHODS

检测结果

RESULTS

检测日期

TESTINGDATE

备注

NOTE

酶兔实验（ELISA）

阳性□阴性□

化学发光（chemiluminescence）

阳性□阴性□

颗粒凝集实验（PA）

阳性□阴性□

快速实验（RT）

阳性□阴性□

其他实验：______

阳性□阴性□

初筛结论

CONCLUTION

艾滋病抗体待复检□阴性□

检测者

OPERATOR

复核者

REOPERATOR

签发者

HEAD

报告日期

DATE

年月日

筛查单位或实验室（公章）

INSTITUTIONORLABORATORY

(OFFICIALSEAL)

备注

NOTE

PRINTEDBYCHINESECENTERFOR

DISEASECONTROLANDPREVENTION中国疾病预防控制中心制订