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中医外科疮疡病历范文(汇总12)

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，身份证号：510108XXXXXXX。患者于2023年4月5日入院，入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者职业为工人，居住于成都市区，已婚，无子女。患者自述无明显过敏史，无重大疾病史，无手术史。

(2)患者入院前3周开始出现右下肢疼痛、肿胀，伴有局部皮肤温度升高，伴有明显压痛。患者曾于当地医院就诊，诊断为“下肢静脉曲张”，给予药物治疗，症状未见明显改善。患者入院前2天，右下肢肿胀加重，疼痛加剧，伴有发热，最高体温达到38.5℃，故前来我院就诊。

(3)患者入院后经详细询问病史，发现患者平素饮食较为清淡，无烟酒嗜好，睡眠质量尚可，大便正常，每日1次，小便每日约2000ml。患者自述近3年来体重略有增加，但无明显消瘦现象。患者家族中无类似病史，无遗传性疾病史。患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。

二、主诉及现病史

(1)患者张某某，主诉：右下肢肿胀、疼痛3周，加重伴发热2天。患者于3周前无明显诱因出现右下肢肿胀，逐渐加重，伴有疼痛，活动后加剧。同时，患者出现右下肢皮肤温度升高，局部皮肤呈紫红色。2天前，患者症状加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，夜间难以入睡，故来我院就诊。

(2)患者入院后，详细询问病史，患者自述近3个月来，右下肢肿胀、疼痛症状逐渐加重，尤其在站立或行走时明显。患者曾于当地医院就诊，诊断为“下肢静脉曲张”，给予药物治疗，但症状未得到明显改善。此外，患者自述近日来食欲减退，乏力，睡眠质量下降。

(3)患者入院前，曾于家中自行按摩、热敷患处，但症状未见缓解。患者否认有外伤史、手术史、传染病史。患者平素体健，性格开朗，无明显心理压力。患者入院后，经查体发现右下肢肿胀明显，皮肤温度升高，局部皮肤呈紫红色，压痛明显，足背静脉充盈度增加。

三、既往史及个人史

(1)患者张某某，既往史方面，患者自述无特殊疾病史。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。患者曾于2010年因感冒发热，经诊断为急性支气管炎，给予抗感染治疗后痊愈。此外，患者于2015年因急性肠胃炎，经治疗后恢复良好。患者否认有手术史、外伤史、过敏史。

(2)个人史方面，患者出生并成长于成都市区，居住环境良好。患者自幼身体健康，性格开朗，喜运动，每周至少进行3次体育锻炼，包括跑步、游泳等。患者饮食规律，口味清淡，不偏食，无烟酒嗜好。患者睡眠质量较好，每晚睡眠时间约7-8小时。患者工作性质为体力劳动，工作强度适中，无特殊职业暴露史。

(3)患者家庭史方面，父母身体健康，无遗传性疾病史。患者配偶及子女均健康，无家族性遗传病史。患者家庭氛围和谐，家庭成员间关系融洽。患者成长过程中，接受过良好的教育，具备一定的健康保健意识。患者关注自身健康状况，定期进行体检，及时发现并处理身体不适。

中医四诊合参

(1)患者张某某，中医四诊合参如下：

望诊：患者神志清楚，面色苍白，唇色淡红，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细无力。右下肢肿胀明显，皮肤呈紫红色，皮温较左侧明显升高，局部有硬结，触之疼痛，压痛明显。

闻诊：患者呼吸平稳，偶有叹息声，夜间睡眠时伴有轻微鼾声。食欲一般，无特殊异味，二便正常。

问诊：患者自诉3周前开始出现右下肢肿胀、疼痛，活动后加剧，伴有局部皮肤温度升高，夜间疼痛加重。患者否认有外伤史、手术史、传染病史。患者自述无明显体重变化，无烟酒嗜好，饮食规律，睡眠质量一般。

切诊：右下肢肿胀部位皮肤紧张，局部按压时有明显压痛，足背静脉充盈度增加。患者脉象沉细无力，提示气血不足，脉络瘀阻。

(2)结合患者症状、体征及中医理论，分析如下：

患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细无力，为气血两虚之象。右下肢肿胀、皮肤紫红，局部皮肤温度升高，疼痛明显，为血脉瘀阻之证。患者食欲一般，睡眠质量较差，提示脾胃虚弱，气血生化不足。

综合分析，患者证属气虚血瘀，脉络不通。气血虚弱，无法推动血液运行，导致血脉瘀阻，局部组织失养，从而出现肿胀、疼痛等症状。

(3)根据中医理论，治疗当以益气活血，通络消肿为法。治宜选用活血化瘀、行气止痛的方剂，如桃红四物汤加减。方中桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎、赤芍养血活血；熟地黄滋阴养血；黄芪、党参益气健脾。此外，可配合局部外敷消肿止痛的药物，如金黄散、七厘散等。在治疗过程中，患者应注意休息，避免过度劳累，适当进行下肢抬高锻炼，以促进血液循环。

五、辅助检查

(1)患者张某某，入院后进行了以下辅助检查：

血液检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。血沉（ESR）30mm/h，C反应蛋白（CRP）8.2mg/L，