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多重耐药菌感染患者报告卡
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
病床号：
入院日期：年月日时分
住院天数：
入院诊断：
标本名称：
送检日期：
送检医生：
多重耐药菌感染：
□MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)
□产ESBLs肺炎克雷伯菌耐
□产ESBLs大肠埃希氏菌
□多重耐药菌铜绿假单细胞菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
□VRE(耐万古霉素肠球菌)
□碳青霉烯肺炎克雷伯菌
□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
□泛耐药铜绿假单细胞菌
□泛耐药鲍曼不动杆菌
其它(请注明):
发生多重耐药菌感染后隔离措施：
□单间隔离
□未隔离
□同类多重耐药菌感染者安置同一间房
□其它(请注明):
标本送检前抗菌药物使用情况：
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况：
是否为医院感染病例：□是□否
医院感染发生情况：
1.发生于住院后天
2.发生于住院后
主管医生：
监测者：
报告日期：年月日
填表说明：
1.科室接到多重耐药菌报告后，应立即报告护士长、科主任、医院感染管理科。并于24小时内填报此卡。
2.值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行相关处置。
3.为医院感染需填感染日期及诊断并附填院感报告卡。
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