神经重症患者的镇静镇痛.ppt

冬眠合剂冬眠一号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg主要作用：利用抑制CNS的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人处于可控性的低温状态，从而使CNS处于抑制状态，并对外界及各种病理性刺激的反应减弱氯丙嗪：使机体进入一种类似变温动物冬眠的深睡状态在物理降温配合下，其可抑制体温中枢，使体温降到34℃或更低使基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少对自主神经受体的阻断作用，可使肌体对刺激反应减弱异丙嗪：能竞争性阻断组胺H1受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑收缩所致的喘息因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用，能加强催眠药、镇痛药及麻醉药的中枢抑制作用镇静药物的选择出现耐受时，更换药物多药联合？轮换用药？目标导向的镇静镇痛镇痛为先，不同时期，不同策略时期特点目的镇静药物镇痛药物术后早期病情重，出血不稳定气管插管，呼吸机辅助通气使患者处于稳态，器官保护，稳定血压预防ICP升高力月西丙泊酚芬太尼拔除气管插管前期临床及影像学理想，准备拔除气管插管无药物蓄积及活性代谢产物，安全拔除插管丙泊酚+右美托咪定芬太尼气管切开期病情需要气管切开充分镇静镇痛，提防再次出血力月西丙泊酚芬太尼后期病情趋于平稳安全舒适右美托咪定芬太尼刺激性操作期吸痰、穿刺等医生就护理操作提防颅内压及血压的剧烈波动团注团注镇痛镇静在难治性颅高压中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性是决定转归的重要因素多数研究将难治性颅高压定义为基础治疗(气道、通气、氧合和循环支持)、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高。这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。ICP控制目标为去除大骨瓣的患者小于15mmHg，未去除大骨瓣患者ICP20～25mmHg大剂量镇静药物用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点：这些药物具有降低脑代谢和颅内压的作用脑代谢和颅内压的降低能够改善患者转归现有证据能够证明巴比妥类药物、丙泊酚和咪达唑仑均能够降低脑代谢和颅内压。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压。镇痛镇静在难治性颅高压中的作用01IPAD推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略(DIS)或浅镇静策略02但针对脑损伤患者，研究结果发现DIS后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化03因此，对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化，应引起临床医师的重视NICU镇静药物的每日中断策略提纲02概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享01病例一：入院情况患者程*，男，42岁，因“左侧肢体活动障碍伴恶心呕吐4小时”来我院急诊室既往高血压病史，体重130KgPE：中年男性，呼之睁眼，左侧肢体肌力0级，右侧5级，可发声，BP190/110mmHg，SpO299%当地颅脑CT示右侧基底节区脑出血病例一：手术情况微创穿刺手术准备过程中，出现呕吐，鼾式呼吸，氧饱和下降，需紧急气管插管，但烦躁明显，无法插管处理方法？丙泊酚6mliv，后微量泵维持患者烦躁控制后气管插管复查颅脑CT后急诊手术：右额颞双管穿刺+左侧脑室穿刺+ICP探头置入术0102030405镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入呼吸机辅助通气术腔注射尿激酶目标RASS评分：-4---3分降压、呼吸道护理、营养支持等治疗病例一：术后处理一病例一：术后处理二入院第4天：复查颅脑及胸部CT，再次注射尿激酶2次后拔除引流管入院第5天：给予试脱机后患者憋喘明显，考虑患者重度肥胖，发病时误吸明显，存在双侧肺不张情况，拔管成功率低，遂力月西+芬太尼6mliv后顺利气管切开入院第7天：更换力月西+芬太尼为NS46ml+右美托咪定400ug+芬太尼0.3mg，必要时丙泊酚12345继续PSV辅助通气，加强体位引流，翻身拍背，支气管镜，抗炎，化痰，痰培养等目标RASS评分-2--+1分病例一：术后处理三入院第11天：继续艾贝宁+芬太尼微量泵iv01脱机后患者无明显憋喘02继续加强呼吸道护理等治疗03逐渐停用镇痛镇静药物04入院第15天复查颅脑及胸部CT，转康复医院05急诊室需气管插管术后镇痛镇静药物直接行气管切开所用镇痛镇静药物切开后镇痛镇静药物病例一：总结病例二：入院情况患者李**，女，83岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍、恶心呕吐1小时”来我院急诊室01