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公立医院自查自纠报告(通用8)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国公立医院深化医改、加强内部管理的大背景下开展的一项重要工作。本次自查自纠工作旨在全面梳理医院各项工作流程，查找管理漏洞和风险点，强化医院内部监督和制约机制，提升医疗服务质量和效率。通过自查自纠，医院能够及时发现并解决问题，确保医疗安全，提高患者满意度。

(2)自查自纠工作由医院领导班子牵头，成立了专门的自查自纠工作领导小组，负责组织、协调和指导自查自纠工作的开展。领导小组制定了详细的工作方案，明确了自查自纠的范围、内容、方法和时间节点。医院各部门、各科室积极响应，广泛参与，形成了全院上下共同参与自查自纠的良好氛围。

(3)自查自纠工作以《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规为依据，结合医院实际情况，对医疗、护理、药品、财务、人事、设备等各项工作进行了全面检查。自查过程中，严格执行“自查、自纠、自改”的原则，对发现的问题进行认真分析，查找原因，制定整改措施，确保整改工作落到实处。同时，医院还注重自查自纠工作的长效机制建设，力求通过自查自纠，推动医院管理水平不断提升。

二、自查自纠工作内容

(1)自查自纠工作内容涵盖了医院管理的各个方面，包括医疗质量管理、护理服务质量、药品管理、财务管理、人力资源管理、设备管理、医院感染控制、患者安全管理、医德医风建设等多个方面。在医疗质量管理方面，重点检查了医疗服务的规范性、诊疗方案的合理性、病历书写质量、手术安全等。在护理服务质量方面，对护理流程、护理操作规范、护理记录、患者护理满意度等方面进行了详细检查。

(2)药品管理是自查自纠工作的重要内容之一。检查内容包括药品采购、储存、配送、使用等环节的规范性，确保药品质量，防止假药、劣药流入医院。同时，对药品不良反应监测、药物经济学分析、合理用药指导等方面进行了全面审查。在财务管理方面，重点检查了财务制度执行情况、收支管理、成本控制、审计监督等，确保财务安全、合规。人力资源管理方面，审查了人员招聘、培训、考核、薪酬福利等制度，确保人员配置合理、素质提升。

(3)设备管理是医院正常运行的重要保障。自查自纠工作中，对医疗设备的采购、验收、使用、维护、报废等环节进行了全面检查，确保设备安全、有效。医院感染控制方面，检查了消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物处理等环节，降低医院感染风险。患者安全管理方面，重点检查了患者入院、住院、出院等环节的护理安全，确保患者权益。此外，还针对医德医风建设，检查了医务人员职业道德、医患沟通、投诉处理等方面，树立医院良好形象。通过自查自纠，医院不断完善各项管理制度，提高管理水平，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

三、自查自纠发现的主要问题

(1)在医疗质量管理方面，自查自纠发现部分病历书写不规范，存在错别字、漏项等问题，影响病历的真实性和完整性。例如，在某次手术病历中，发现存在5处错别字，2处记录遗漏。此外，有数据显示，近一个月内，因病历书写问题导致的医疗纠纷占比达到3.5%。

(2)在药品管理方面，自查自纠发现存在药品过期现象，其中过期药品涉及抗生素、中药等类别，共计30余种，过期药品总量达1000盒。此外，部分药品储存条件不符合规范，如某仓库温度超标，导致部分疫苗失效。

(3)在设备管理方面，自查自纠发现医院部分设备存在故障，其中CT设备故障率为5%，超声设备故障率为3%。例如，某患者在进行CT检查时，由于设备故障导致图像模糊，影响诊断。此外，部分设备维护保养记录不完整，存在设备长时间未进行保养的情况。

四、自查自纠整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，医院立即组织开展了病历书写规范培训，对全体医务人员进行了一次全面的病历书写规范教育。同时，制定了《病历书写规范考核办法》，对病历书写质量进行定期考核，考核不合格者将进行再次培训。经过整改，近三个月内病历书写错误率下降了40%，有效提升了病历质量。

(2)针对药品过期问题，医院对过期药品进行了全面清查，并制定了《药品储存与管理制度》，明确了药品储存条件、过期药品处理流程等。同时，加强了对药品采购、验收、储存、配送等环节的监管，确保药品质量。整改后，药品过期现象得到有效控制，近三个月内未发现过期药品。

(3)针对设备管理问题，医院成立了设备管理小组，负责设备的日常维护、保养和故障处理。制定了《设备维护保养制度》，要求设备定期进行保养，确保设备正常运行。同时，对设备故障进行了及时修复，近三个月内设备故障率下降了20%。例如，针对CT设备故障问题，医院及时更换了故障部件，并加强了对设备的日常巡检，确保了设备的稳定运行。

五、自查自纠工作总结与展望

(1)本次自查自纠工作全面梳理了医院各项管理工作，取得了显著成效。通过自查自纠，医院发现并