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保险行业投保人健康告知书

合同编号：__________

甲方（投保人）：

姓名：

身份证号：

地址：

联系方式：

电子邮箱：

乙方（保险公司）：

公司名称：

公司地址：

联系方式：

电子邮箱：

一、前言

1.背景

人们对风险防范意识的不断提高，保险作为一种重要的风险管理工具，在人们的生活中发挥着越来越重要的作用。为了保证保险合同的公平、公正和有效性，保护投保人的合法权益，特制定本健康告知书。

2.目的

本健康告知书的目的在于向投保人充分了解其健康状况，以便保险公司能够准确评估风险，合理制定保险费率，为投保人提供更加合适的保险产品和服务。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）本合同中所称的“保险”，是指在保险合同约定的保险责任范围内，因被保险人发生疾病、意外伤害等原因导致的身体伤害或死亡的事件。

（2）“既往症”是指被保险人在本合同生效前已患有的疾病或症状，包括但不限于已被诊断为患有某种疾病、已接受过治疗或正在接受治疗的疾病。

（3）“重大疾病”是指符合本合同约定的严重疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等。

2.解释规则

（1）本合同的解释应遵循诚实信用、公平合理的原则。

（2）对本合同中条款的理解有争议的，应当按照通常理解予以解释。对条款有两种以上解释的，应当作出有利于投保人的解释。

三、投保人基本信息

1.个人信息

（1）投保人的姓名、性别、出生日期、身份证号码、户籍所在地等基本信息。

（2）投保人的职业、工作单位、工作性质等职业信息。

2.联系方式

（1）投保人的联系电话、手机号码、电子邮箱等通信信息。

（2）投保人的常住地址、通讯地址等地址信息。

3.保险信息

（1）投保人所申请的保险产品名称、保险金额、保险期限、缴费方式等保险信息。

（2）投保人是否曾在其他保险公司投保过同类保险产品，如有，需提供相关保险公司名称、保险产品名称、保险金额、保险期限等信息。

四、健康告知事项

1.一般健康状况

（1）投保人是否曾经或正在患有以下疾病：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、肺部疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤等。

（2）投保人是否曾经或正在接受过以下治疗：手术治疗、放疗、化疗、透析治疗、心脏介入治疗等。

（3）投保人是否有过身体残疾、智力障碍、精神疾病等情况。

2.过往疾病史

（1）投保人是否曾患有过传染病，如肝炎、肺结核、艾滋病等。

（2）投保人是否曾患有过消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡、胆囊炎等。

（3）投保人是否曾患有过泌尿系统疾病，如肾炎、肾结石、膀胱炎等。

（4）投保人是否曾患有过血液系统疾病，如贫血、白血病、血小板减少性紫癜等。

（5）投保人是否曾患有过内分泌系统疾病，如甲状腺疾病、肾上腺疾病等。

（6）投保人是否曾患有过神经系统疾病，如癫痫、帕金森病、神经炎等。

（7）投保人是否曾患有过眼科疾病，如青光眼、白内障、视网膜病变等。

（8）投保人是否曾患有过耳鼻喉科疾病，如中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎等。

（9）投保人是否曾患有过口腔科疾病，如龋齿、牙周炎、口腔溃疡等。

3.家族病史

（1）投保人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否曾患有过重大疾病，如恶性肿瘤、心脏病、糖尿病等。

（2）投保人的家族中是否有遗传病史，如血友病、先天性心脏病、遗传性耳聋等。

4.生活习惯与嗜好

（1）投保人是否有吸烟、饮酒的习惯，如有，吸烟的数量和饮酒的频率是多少。

（2）投保人是否有长期熬夜、过度劳累的情况。

（3）投保人是否有参加高风险运动的习惯，如攀岩、跳伞、赛车等。

（4）投保人是否有滥用药物、吸毒的情况。

五、告知义务与责任

1.投保人的告知义务

（1）投保人应当如实告知自己的健康状况、过往疾病史、家族病史、生活习惯与嗜好等信息，不得隐瞒或虚报。

（2）投保人应当在填写健康告知书时，认真阅读告知事项，如实回答问题，并在告知书上签字确认。

2.不实告知的后果

（1）如果投保人故意隐瞒或虚报健康状况等信息，保险公司有权解除保险合同，并不退还已缴纳的保险费。

（2）如果投保人因重大过失未如实告知健康状况等信息，对保险的发生有严重影响的，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还已缴纳的保险费。

六、保险公司的审核与评估

1.审核流程

（1）保险公司在收到投保人的健康告知书后，将对投保人的健康状况进行审核。

（2）审核过程中，保险公司可能会要求投保人提供进一步的健康证明材料，如体检报告、病历资料等。

（3）保险公司将根据投保人提供的健康告知书和相关证明材料，进行综合评估，确定是否承保以及保险费率的高低。

2.评估标准

（1）保险公司将根据投保人的年龄、性别、职业、健康状况、家族病史等因素，采用科学的风险评估模型，对投保人的风险进行