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医院高值耗材使用知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好！

高值耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、且临床使用量大、价格相对较高的医用耗材。为了让您更好地了解高值耗材的使用情况，保障您的合法权益，根据相关法律法规和医疗规范，我们特向您告知如下信息，请您仔细阅读并在同意后签字确认。

一、患者信息

姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________

住院号：__________________科室：__________________床号：__________________

诊断：__________________

二、拟使用高值耗材信息

（一）耗材名称

[具体高值耗材名称]

（二）规格型号

[详细规格型号]

（三）生产厂家

[厂家名称]

（四）预期用途

该高值耗材主要用于[简要说明治疗或诊断的疾病或情况]，旨在[具体说明使用该耗材预期达到的治疗效果或目的，如改善心脏功能、修复骨折、辅助眼科手术等]。

（五）预计费用

本次使用的高值耗材费用预计为人民币[X]元（大写：[具体大写金额]）。此费用仅为耗材本身费用，不包括手术费、治疗费、护理费、检查费等其他相关费用。实际费用可能会因患者个体差异、手术复杂程度以及医保报销政策等因素而有所不同。具体费用以最终结算为准。

三、使用高值耗材的必要性

您目前的病情为[详细病情描述]，经过我院医生的专业评估，认为使用上述高值耗材对于您的疾病治疗[或诊断]是必要的。该耗材具有[列举高值耗材的独特优势或特点，如材质优良、性能稳定、与人体组织兼容性好等，说明其如何更有利于患者的治疗和康复]，能够为您提供更有效的治疗方案[或更准确的诊断信息]，有助于提高治疗效果[或诊断准确性]，改善您的健康状况。

四、使用高值耗材可能存在的风险

尽管我们的医疗团队会严格按照操作规程使用高值耗材，但任何医疗行为都存在一定的风险。在使用高值耗材过程中，可能会出现以下一些情况，但并非一定会发生，您需要对此有充分的了解：

（一）一般风险

1.?过敏反应：个别患者可能对高值耗材的材质或其所含成分过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等过敏症状，严重时可能危及生命。

2.?感染风险：高值耗材植入体内后，可能会引发局部或全身感染，如手术切口感染、深部组织感染、败血症等。感染的发生可能与患者自身的身体状况、手术操作过程、术后护理等多种因素有关，感染可能导致伤口延迟愈合、发热、疼痛加重，甚至需要再次手术取出耗材并进行抗感染治疗。

3.?排斥反应：对于某些植入类高值耗材，人体免疫系统可能将其识别为异物，从而产生排斥反应。排斥反应的程度和表现因人而异，可能出现局部红肿、疼痛、渗出，甚至影响植入物的功能和稳定性，严重时也可能需要取出植入物。

4.?手术风险：使用高值耗材通常需要进行相应的手术操作，手术过程中可能会出现各种意外情况，如出血、神经损伤、血管损伤、周围组织器官损伤等。这些手术风险可能会导致相应的并发症，影响手术效果和患者的康复。

5.?术后并发症：除上述风险外，术后还可能出现一些其他并发症，如血栓形成、植入物移位、断裂、松动、磨损等。这些并发症可能会影响治疗效果，需要进一步的治疗或干预。

（二）特殊风险（如适用，请根据具体高值耗材补充相关特殊风险）

1.?对于心血管介入类高值耗材，可能存在血管穿孔、破裂、夹层形成，心律失常，心肌梗死等风险。

2.?骨科植入类高值耗材可能出现骨不愈合、延迟愈合，关节功能障碍，内固定物失效等情况。

3.?神经外科植入类高值耗材可能导致颅内出血、脑水肿、脑疝，神经功能损伤加重等问题。

4.?眼科植入类高值耗材可能引起眼压升高或降低，眼内炎症，视网膜脱离，视力恢复不佳等风险。

五、应对风险的措施

我们的医疗团队在使用高值耗材前会对您的身体状况进行全面评估，制定详细的治疗方案，并采取一系列措施来降低风险的发生：

（一）术前准备

1.?详细询问您的病史，包括过敏史、既往疾病史等，进行全面的身体检查和相关实验室检查，以评估您的手术耐受性和风险因素。

2.?对您进行充分的术前告知和健康教育，让您了解手术过程、注意事项以及可能出现的风险和应对措施，缓解您的紧张情绪，提高您的配合度。

3.?严格按照手术规范和无菌操作要求进行手术准备，包括手术室环境消毒、手术器械和高值耗材的消毒灭菌等，确保手术过程的安全性。

（二）术中操作

1.?手术医生具有丰富的临床经验和专业技能，将严格按照操作规程进行手术操作，谨慎细致地处理每一个环节，尽量减少手术损伤和风险的发生。

2.?在手术过程中，密切监测您的生命体征，如心率、血压、呼吸等，及时发现并处理可能出现的异常情况。

3.?对于一些关键步骤和操作，会进行反复确认和核对，确保高值耗材的正确植入