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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1)--第1页
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学姓名性别出生年月民族
生
本身份证政治户口□城镇□农村
人号码面貌
基家庭个人
本人口数特长孤残□是□否
情烈士或优抚
况单亲□是□否低保户□是□否□是□否
对象子女
家
庭详细通讯地址
通
讯
信邮政编码联系电话（区号）—
息
与学生年收入
姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况
关系（元）
家
庭
成
员
情
况
影
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
响
家
。
庭
经家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
状
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
况
有其他情况：。
关
信
息
学学生学生家庭经办人签字：
签生家长所在地乡
单位名称：
章本或监镇或街道
（加盖公章）
人护人民政部门年月日
民详细通讯地址
政
部
门
信邮政编码联系电话（区号）—
息
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1)--第1页
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