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护理诊断及护理措施128条护理诊

断护理措施

护理诊断及护理措施

一、体温过高

护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床

休息限制活动量。

3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸〃体温突然升高或骤降

时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜〃每日通风两次〃

每次15-30分钟〃并注意保暖。

5、鼓励病人多饮水〃给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食

或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5

时给与物理降温〃物理降温后半小时测量体温并记录到体

温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂〃并观察记录降温效

果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报

告体温异常的早期表现和体征。

二、气体交换受损

护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃

每次15-30分钟〃并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏

度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位〃如：抬高床头、半

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坐位。4、改变病人体位〃q2h〃有利于痰液的移动和清除。

5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允

许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免

过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气

体交换〃预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病

人积极排痰〃保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效

护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃

每次15-30分钟〃并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏

度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位〃

如半卧位〃应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音〃帮

助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽

技巧〃如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指

导。5、排痰前可协助病

人翻身拍背〃拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无

效〃必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧〃

预防痰液干燥。8、遵医嘱给药〃注意观察药物疗效和药物副

作用。9、指导病人经常变换体位〃如：下床活动〃至少2h

翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除〃

预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许〃必要时进

行体位引流〃注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔

1h〃以预防误吸。

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四、低效性呼吸型态

护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。

3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽〃清除痰液〃以保

持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释〃减

少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人〃使

其得到安全感〃以减少焦虑。8、指导病人放松技术〃如缓慢

的深呼吸〃肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人

采用横膈式呼吸。

10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。

五、有受伤的危险

护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时〃嘱病人卧床休息。

2、保持病室安静〃避免大声喧哗〃操作轻柔〃尽量减少不

良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍

的病人（1）绝对卧床休息〃侧卧位〃稍微抬高床头

（