《病历书写基本规范》课件.ppt

*******************《病历书写基本规范》PPT课件病历书写的重要性记录患者病情提供患者完整的医疗信息，帮助医生进行诊断和治疗。医疗质量控制作为医疗质量评估的重要依据，有助于提高医疗服务水平。法律依据在医疗纠纷发生时，病历是重要的法律证据。病历书写的基本要求1准确完整记录患者的病情、诊疗过程和结果，内容真实可靠，不得遗漏或虚假。2及时规范及时记录患者的病情变化，并按照规范的格式书写，避免错漏和混乱。3清晰易懂使用规范的医学术语和简洁明了的语言，确保病历信息清晰易懂，便于医护人员和其他相关人员理解。病历书写的原则真实性记录客观事实，反映患者真实病情。完整性内容完整，避免遗漏关键信息。准确性信息准确无误，避免错误记录。病历书写的常见问题内容不完整病历内容不完整，缺少关键信息，导致诊断和治疗不准确。书写不规范书写格式混乱，用词不规范，影响病历的可读性和准确性。信息错误病历记录存在明显错误，如患者姓名、性别、年龄等错误，影响医疗安全。逻辑不清病历记录逻辑混乱，前后矛盾，无法清晰地反映患者的病情和治疗过程。病历书写的规范内容患者基本信息姓名、性别、出生日期、民族、职业、住址、联系电话、婚姻状况等病史现病史、既往史、家族史、个人史、社会史等体格检查一般情况、生命体征、各系统检查结果等诊断初步诊断、最终诊断、鉴别诊断、治疗方案等门诊病历书写规范1基本信息姓名、性别、年龄、地址、职业、就诊日期等基本信息要完整准确。2主诉患者自述的疾病或症状，要简洁明了，避免冗长，并注意患者的表达能力和文化程度。3现病史详细描述患者目前的疾病或症状，包括发病时间、过程、症状特点、相关检查结果等。4既往史患者既往患过的疾病、手术、药物过敏史等，要完整记录，并注意与本次就诊的关系。住院病历书写规范入院记录详细记录患者的个人信息、入院原因、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等信息。医嘱准确记录患者的各种医嘱，包括药物治疗、护理、检查、手术等，并及时更新。护理记录记录患者的护理情况，包括生命体征、用药、治疗、饮食、排泄、心理状态等，并及时更新。会诊记录记录各专科医师对患者的会诊情况，包括意见、建议、方案等。手术病历书写规范手术指征明确手术的必要性，并与患者及家属充分沟通，取得知情同意。手术方案详细记录手术的具体方案，包括手术方式、麻醉方式、切口位置等。手术过程客观描述手术过程，包括术中发现、手术操作细节、术中并发症处理等。手术结果记录手术的最终结果，包括手术时间、出血量、切除标本大小等。救治病历书写规范及时记录及时记录患者的救治过程，包括症状、体征、诊断、治疗措施、护理记录等。客观真实记录的内容必须客观真实，避免主观臆断和个人倾向，并使用规范的医学术语。清晰完整记录的内容应清晰完整，避免遗漏重要信息，并遵循相应的书写格式和规范。出院小结书写规范基本信息患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院日期、出院日期等病程记录简要描述患者入院至出院的病情变化、治疗过程、护理情况等诊疗结果详细记录患者最终诊断、治疗效果、预后评估、出院医嘱、健康指导等急诊病历书写规范及时性急诊病历应及时书写，确保信息准确及时，避免延误治疗。详细性详细记录患者病情、诊断、治疗过程、用药情况等，为后续治疗提供依据。清晰性书写规范、字迹工整，便于阅读理解，避免歧义。孕产妇病历书写规范妊娠期详细记录孕期检查结果、孕期并发症、产前保健情况等。分娩过程详细记录分娩方式、产程进展、产后恢复情况等。产后恢复记录产后体征、母乳喂养情况、新生儿健康状况等。新生儿病历书写规范1出生时间精确记录新生儿出生时间，包括年月日时分秒。2出生体重记录新生儿出生时的体重，单位为克。3出生身长记录新生儿出生时的身长，单位为厘米。4Apgar评分记录新生儿出生后1分钟和5分钟的Apgar评分。儿童病历书写规范发育评估详细记录儿童的生长发育指标，包括身高、体重、头围、胸围等，并进行相应的评估和分析。免疫接种记录儿童的免疫接种情况，包括疫苗种类、接种日期、反应等，确保接种信息的完整性。心理评估记录儿童的心理发展状况，包括认知、语言、社会交往等方面的表现，以便评估儿童的整体健康状况。老年人病历书写规范详细记录老年人常有多种慢性病，需详细记录病史、体格检查、辅助检查结果等。用药记录需详细记录用药情况，包括药物名称、剂量、频次、时间、途径等。功能评估需记录老年人日常生活能力、认知功能、精神状态等方面的评估结果。精神病史书写规范