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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度医疗纠纷损害赔偿协议书范本

本合同目录一览

1.合同签订双方的基本信息

1.1双方名称

1.2双方法定代表人

1.3双方住所地

1.4双方联系方式

2.医疗纠纷的基本情况

2.1纠纷发生的时间

2.2纠纷发生的地点

2.3纠纷涉及的患者基本信息

2.4纠纷涉及的医疗行为及医疗单位

3.纠纷原因及鉴定结论

3.1纠纷原因概述

3.2纠纷原因详细描述

3.3医疗损害鉴定机构

3.4鉴定结论及依据

4.损害赔偿范围及标准

4.1直接经济损失

4.2间接经济损失

4.3精神损害赔偿

4.4误工费

4.5护理费

4.6交通费

4.7其他合理费用

5.赔偿金额及支付方式

5.1赔偿总额

5.2分期支付

5.3支付方式

5.4支付时间

6.赔偿义务方的责任承担

6.1责任范围

6.2责任承担方式

6.3责任免除情况

7.双方的权利义务

7.1患者的权利

7.2医疗单位的权利

7.3双方的义务

8.争议解决方式

8.1争议解决途径

8.2争议解决机构

8.3争议解决期限

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任承担

9.3违约赔偿计算

10.合同解除条件及程序

10.1合同解除条件

10.2合同解除程序

10.3合同解除后的处理

11.合同的生效及终止

11.1合同生效条件

11.2合同生效日期

11.3合同终止条件

11.4合同终止日期

12.合同的附件及补充条款

12.1附件

12.2补充条款

13.合同的签署及见证

13.1签署日期

13.2签署地点

13.3见证机构及见证人

14.其他约定事项

14.1其他条款

14.2特殊情况处理

第一部分：合同如下：

第一条合同签订双方的基本信息

1.1双方名称

甲方：[甲方全称]

乙方：[乙方全称]

1.2双方法定代表人

甲方法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

乙方法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

1.3双方住所地

甲方住所地：[甲方住所地详细地址]

乙方住所地：[乙方住所地详细地址]

1.4双方联系方式

甲方联系方式：[甲方联系电话、邮箱等]

乙方联系方式：[乙方联系电话、邮箱等]

第二条医疗纠纷的基本情况

2.1纠纷发生的时间

[纠纷发生具体年月日]

2.2纠纷发生的地点

[纠纷发生具体地点]

2.3纠纷涉及的患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

患者性别：[患者性别]

患者年龄：[患者年龄]

患者身份证号码：[患者身份证号码]

2.4纠纷涉及的医疗行为及医疗单位

医疗行为描述：[医疗行为详细描述]

医疗单位名称：[医疗单位全称]

医疗单位住所地：[医疗单位住所地详细地址]

第三条纠纷原因及鉴定结论

3.1纠纷原因概述

[纠纷原因简述]

3.2纠纷原因详细描述

[纠纷原因详细描述]

3.3医疗损害鉴定机构

[医疗损害鉴定机构名称]

3.4鉴定结论及依据

[鉴定结论具体内容]

[鉴定依据及法律依据]

第四条损害赔偿范围及标准

4.1直接经济损失

[直接经济损失具体金额及构成]

4.2间接经济损失

[间接经济损失具体金额及构成]

4.3精神损害赔偿

[精神损害赔偿具体金额及计算方法]

4.4误工费

[误工费具体金额及计算依据]

4.5护理费

[护理费具体金额及计算依据]

4.6交通费

[交通费具体金额及计算依据]

4.7其他合理费用

[其他合理费用具体金额及构成]

第五条赔偿金额及支付方式

5.1赔偿总额

[赔偿总额具体金额]

5.2分期支付

[分期支付的具体金额及支付时间]

5.3支付方式

[支付方式，如银行转账、现金等]

5.4支付时间

[每次支付的具体时间]

第六条赔偿义务方的责任承担

6.1责任范围

[赔偿义务方应承担的责任范围]

6.2责任承担方式

[赔偿义务方的责任承担方式]

6.3责任免除情况

[责任免除的具体情形]

第七条双方的权利义务

7.1患者的权利

[患者应享有的权利，如知情权、索赔权等]

7.2医疗单位的权利

[医疗单位应享有的权利，如合同履行请求权、抗辩权等]

7.3双方的义务

[双方应履行的义务，如提供真实信息、按期支付赔偿金等]

第八条争议解决方式

8.1争议解决途径

双方发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

8.2争议解决机构

[如有约定仲裁机构，此处填写仲裁机构名称]

8.3争议解决期限

自争议发生之