重症肌无力赵重波.pptVIP

原理：指征：病重但还没有危象激素治疗反应不够满意长期其他免疫抑制剂无效抑制体液免疫反应副作用：肝损、胃肠道反应、出血性膀胱炎、骨髓抑制用法：CTX200mgBiw或Qod,ivgtt环磷酰胺重症肌无力华山医院神经内科赵重波1956-1998武汉同济医院神经科诊治2385例MG病人1993-2004上海华山医院神经科入院诊治617例MG病人国内报道发生危象病人的病死率为24%国内国外患病率为43-84/1,000,000，文献报道最高达20/100,000，患病率逐年增加，上世纪90年代的患病率高于50年代4倍年发病率为1/300,000，文献报道最高达20.4/100,000既往死亡率为30-40%，目前大致为3-4%流行病学病因和发病机制自身免疫体液免疫抗体与AchR结合后加速受体的降解阻断乙酰胆碱（Ach）与受体的结合通过补体激活而破坏AchR抗体阴性者有30%血清中可检测到MuSK抗体细胞免疫补体参与90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，10-15%为胸腺瘤1胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR3分子模拟机制5胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞2病毒感染和特定的遗传素质4胸腺异常病因和发病机制病人家系中的发病率比普通人群高1000倍一级亲属中约有33-45%在单纤维肌电图上呈现jitter增宽，约50%的血清AchR抗体水平轻度增高AchR亚单位、TCR和细胞因子基因多态性组织相容抗原（HLA）基因多态性02010304遗传因素病因和发病机制临床表现任何年龄均可罹病，女性略多于男性成年人重症肌无力有两个发病高峰第一个高峰为20-30岁，以女性多见，常伴胸腺增生；第二个高峰为40-50岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病我国肌无力病人中，14岁以下儿童约占15-25%左右，高于白种人的报道020304050601症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群晚期病人可出现肌萎缩四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难临床表现Osserman分型型——眼肌型a型——轻度全身型b型——中度全身型型——重度全身型型——重度全身型伴呼吸危象美国重症肌无力基金会（MGFA）分型临床类型眼肌型延髓肌型全身肌型脊髓肌型按受累肌群分类临床类型成年人重症肌无力01全身肌型02局限肌型（眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型）儿童重症肌无力03局限型04全身肌型新生儿重症肌无力05按受累年龄分类临床类型01030402050670%-80%的MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大多阴性部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15%)肌电图低频重复刺激（3HZ/秒）后，电位衰减10%以上，单纤维肌电图表现为Jitter增宽和阻滞实验室检查MG最初刺激4-5下时CMAP波幅递减，达10％以上，轻度收缩肌肉后波幅减低更加明显全身型MG阳性率约为75％，眼肌型MG阳性率仅为50％正常肌肉重复电刺激（2-3Hz）后CMAP波幅无变化重复电刺激正常肌肉MG病人MG病人，第四个波幅下降约24%MG病人持续运动30s后立即做低频重复电刺激，波幅下降不明显MG病人运动4分钟后做重复电刺激，波幅下降明显典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解晨轻暮重现象疲劳试验（+），如落幕现象新斯的明试验阳性临床诊断诊断新斯的明试验记录病人肌无力程度肌注新斯的明0.5-1mg30分钟后比较肌注前后肌力改变1病人初诊表现为波动性肌无力，易疲劳3临床诊断重症肌无力2疲劳试验（+）和或新斯的明试验阳性4血清抗体、低频重复电刺激5是6否MG诊断步骤鉴别诊断全身型MG1.其他神经肌肉接头疾病-Lambert-Eaton综合征-先天性肌无力综合征-神经毒素中毒，如肉毒素、蛇毒2.特发性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎-格林-巴利综合征-Miller-Fisher综合征-CIDP3.其他肌病，如特发炎症性肌病、代谢性肌病和肌营养不良症延髓肌型MG1.脑干卒中2.运动神经元病3.多颅神经病变眼肌型MG1.线粒体肌病，如