养老院老人退院协议书(两.docVIP

养老院老人退院协议书(两通用

合同编号：__________

甲方（养老院）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（老人）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

丙方（老人家属/监护人）：

姓名：____________________

与乙方关系：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

一、总则

1.协议目的

本协议旨在规范老人从养老院退院的相关事宜，保证双方的权益得到妥善保障。

2.协议适用范围

本协议适用于乙方从甲方养老院退院的全过程。

3.定义与解释

（1）“退院”指乙方自愿或因其他原因离开甲方养老院的行为。

（2）“费用”包括但不限于住宿费、餐饮费、护理费等甲方为乙方提供服务所产生的费用。

二、老人信息

1.老人基本信息

乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、健康状况等基本信息如上述所填。

2.紧急联系人信息

丙方作为乙方的紧急联系人，其姓名、与乙方关系、身份证号码、地址、联系电话如上述所填。在乙方发生紧急情况时，甲方有权联系丙方。

三、退院原因及时间

1.退院原因

（1）乙方因自身健康状况好转，经医生评估后认为可以回家休养。

（2）乙方家属要求将乙方接回家中照顾。

（3）乙方对养老院的服务不满意，经双方协商后同意退院。

2.退院时间

乙方将于____年__月__日正式退院。

四、费用结算

1.费用明细

甲方将为乙方提供详细的费用清单，包括入住期间的住宿费、餐饮费、护理费等各项费用。费用明细将明确列出各项费用的收费标准和实际使用情况。

2.结算方式

（1）乙方应在退院前结清所有费用。

（2）付款方式可以选择现金、银行转账或其他双方认可的支付方式。

3.退费流程

（1）如乙方存在多缴纳费用的情况，甲方将在核实后按照相关规定进行退费。

（2）退费将通过银行转账的方式退至乙方指定的银行账户。

五、养老院设施及物品归还

1.养老院提供的设施

甲方为乙方提供的设施包括但不限于床铺、桌椅、电视等。乙方在退院时应保证这些设施完好无损。

2.老人个人物品

乙方的个人物品应在退院前全部整理带走。甲方将协助乙方进行物品的清点和整理。

3.归还时间及方式

乙方应在退院当日将养老院提供的设施归还甲方，双方将进行现场清点和确认。如有损坏或丢失，乙方应按照设施的实际价值进行赔偿。

六、健康状况确认

1.退院前健康检查

乙方在退院前应进行一次全面的健康检查，以保证其身体状况适合离开养老院。健康检查将由甲方指定的医疗机构进行。

2.健康状况说明

健康检查报告将详细说明乙方的身体状况，包括各项生理指标、疾病诊断等信息。乙方和丙方应认真阅读并理解健康检查报告的内容。

3.后续健康责任

（1）乙方离开养老院后，其健康状况由乙方和丙方自行负责。

（2）甲方将为乙方提供必要的健康建议和指导，但不承担乙方离开养老院后的任何医疗责任。

七、协议变更与解除

1.变更条件

（1）双方协商一致，可以对本协议的内容进行变更。

（2）如法律法规发生变化，导致本协议的部分内容无法执行，双方应根据法律法规的要求进行相应的变更。

2.解除条件

（1）乙方未按照本协议的约定支付费用，经甲方催告后仍未支付的，甲方有权解除本协议。

（2）乙方违反养老院的规章制度，给甲方造成严重损失的，甲方有权解除本协议。

（3）因不可抗力等不可预见、不可避免的原因，导致本协议无法履行的，双方可以协商解除本协议。

3.通知方式

（1）本协议的变更或解除应以书面形式通知对方。

（2）通知应送达对方的地址或联系电话，如通过邮寄方式送达，以邮戳日期为准；如通过邮件方式送达，以邮件发送成功的时间为准。

八、违约责任

1.养老院违约责任

（1）如甲方未按照本协议的约定为乙方提供服务，应承担相应的违约责任，退还乙方已缴纳的费用，并按照费用的__%向乙方支付违约金。

（2）如甲方泄露乙方的个人信息或健康状况，应承担相应的法律责任，并向乙方支付赔偿金。

2.老人及家属违约责任

（1）如乙方未按照本协议的约定支付费用，应按照未支付费用的__%向甲方支付违约金。

（2）如乙方损坏养老院的设施或物品，应按照