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2025肛门狭窄的诊断和治疗

病例摘要

患者，女，44岁，出现进行性排便困难和疼痛诊。她描述了排便时排

出的大便变细、变小，伴有疼痛。既往没有炎性肠病史。6个月前因IV度

嵌顿痔行痔切除术。查体时因疤痕无法进行肛门指检。

1、临床问题

肛门狭窄的病因有哪些？

肛门狭窄如何分级？

肛门狭窄的治疗选择有哪些？

2背景

肛门狭窄是由于无弹性纤维化组织取代正常肛管造成的肛管纤维性狭窄、

正常柔韧性的丧失导致肛管僵硬、括约肌复合体无法放松，最终无法进行

正常、无痛的排便。痔切除术或其他肛门手术后肛门狭窄是最常见的病因，

约占90%2。手术时必须小心保留切口之间的皮桥，过度切除肛管皮肤会

显著增加术后肛门狭窄的风险。痔切除术后一年内约有6%的患者会出现

这种罕见但令人衰弱的并发症3。少见的病因包括炎性肠病(9%克罗恩病

患者一生中会出现肛门狭窄)4、外伤、放疗和性病。括约肌急性剧烈的痉

挛会导致功能性肛门狭窄，如肛裂。肛门狭窄可根据其严重程度和位置高

低进行分类(表1)5。这种分类有助于指导治疗。肛管远端狭窄最常见

(65%),其次是中段狭窄(18.5%)和近端狭窄(8.5%)o6.5%患者

会发生整段狭窄，最为少见3。

3临床表现与诊断

详细的病史和全面的体格检查通常可以确诊肛门狭窄。症状包括与排便困

难或疼痛相关的便秘、腹泻或大便变细。不太常见的是，患者可能会主诉

直肠出血、里急后重或便失禁。患者通常因担心疼痛和便秘而使用泻药。

病史应包括评估肠道功能、失禁情况，并询问痔切除术、克罗恩病、其他

肛管直肠手术或频繁应用泻药的情况。

体格检查应包括外观检查和肛门指检，以评估括约肌的解剖结构、狭窄程

度和张力。外观检查可见肛门开口变窄伴环周肛裂形成。内部检查可以观

察纤维疤痕组织以及肛管受累的程度和范围。

肛管腔内超声和肛管直肠测压在评估肛门狭窄方面的作用有限，不太可能

改变该病的治疗。这些检查通常很难执行、疼痛，并且在严重狭窄的情况

下可能无法操作。

如果患者因焦虑或疼痛而无法进行充分检查，则需要在麻醉下探查以进行

适当的评估。麻醉会使任何痉挛的肌肉放松，如功能性肛门狭窄，但不会

使解剖性肛门狭窄的管腔直径发生变化。在手术室中将患者置于俯卧折刀

位，从而获得足够的操作空间，并清楚地呈现肛管。首先需要手指或Hagar

扩肛器扩肛，以便能够放入小号的Hill-Ferguson拉钩并完全暴露肛管。

如果怀疑肿瘤，则应进行活检。

4治疗方法

痔切除术时预防肛门狭窄是最重要的治疗方法。所有肛周手术中，精细地

组织分离和解剖至关重要。外科医生应尽量避免过度切除正常肛管皮肤以

及损伤括约肌组织。痔切除术中应保留皮桥，从而形成良好愈合并减少疤

痕形成。手术结束后，肛门镜应能够轻松通过肛管。

一旦出现肛门狭窄，必须明确狭窄的病因和范围，从而进行适当的治疗。

医源性肛门狭窄的治疗与克罗恩病不同，如克罗恩病与切口愈合不良、炎

症和疤痕形成增加有关4o此外，对于病因不明的肛门狭窄患者，应进行

全面的肿瘤筛查。明确的术后肛门狭窄病例通常不需要影像学检查。

肛门狭窄的治疗取决于狭窄的严重程度。非手术治疗包括调整饮食、软化

大便、补充纤维。通过成形粪便自然扩肛，这适用于任何病因导致的轻度

狭窄患者。轻度狭窄患者很少需要手术。中度狭窄患者最初也应接受非手

术治疗。中度狭窄或保守治疗无效的轻度狭窄患者通常需要扩肛。然而，

中度狭窄患者通常需要接受肛门成形术。首次扩肛通常在麻醉下进行，随

后由患者使用手指或小型塑料扩肛器进行扩肛。炎性肠病导致的肛门狭窄,

相当一部分患者通过扩肛能够帮助、预防或延缓进一步手术干预的需求6o

对于重度狭窄，通常需要手术治疗。

确定适当治疗的第一步是区分是仅累及肛门还是有潜在的括约肌受累。若

两者都存在，必须通过皮瓣引入健康的肛管皮肤并同时进行括约肌切开术。

内括约肌侧切术是治疗括约肌疤痕的主要手术。手术方式的选择不仅取决

于狭窄的范围和严重程度，还取决与外科医生的熟悉程度和患者的解剖结

构（图1）7。手术步骤和关键点详见表2。术后治疗取决于手术范围，通

常包括高纤维饮食、容积性泻药和术后坐浴。皮瓣手术后需要密切随访观

察皮瓣缺血、缝线断裂、肉芽肿或切口裂开情况。切口裂开是术后最常见

的问题，通常可以通过切口局部护理来治疗。如果是难治性肛门狭窄，应

强烈考虑粪便转流。常见