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城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表
申请单位(盖章):
申请时间:
填写说明
、本表可用钢笔、水性笔或在电脑上填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。
三、最后栏由社会保险事业局负责填写。
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药店名称
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