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坠积性肺炎中西医护理查房正式版
一、患者基本情况
(1)患者姓名:张XX,性别:女,年龄:65岁,入院日期:2022年3月15日。患者因反复咳嗽、咳痰,伴发热、乏力,于当地医院诊断为坠积性肺炎,经治疗症状有所缓解,但病情反复,为求进一步治疗入院。患者既往有慢性支气管炎病史,长期吸烟史,每日约20支。患者否认有糖尿病、高血压等慢性病史,否认药物过敏史。
(2)入院时查体:体温37.5℃,脉搏110次/分,呼吸22次/分,血压120/80mmHg。神志清楚,精神一般,面色苍白,呼吸略促,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,未闻及杂音。患者食欲不振,睡眠欠佳,大小便正常。
(3)实验室检查:血常规示白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞比例0.85,血红蛋白110g/L;胸部X光片示双肺纹理增粗,有散在性斑点状阴影;痰培养示肺炎克雷伯菌感染。患者入院后已给予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗,病情有所好转,但仍存在咳嗽、咳痰等症状。
二、中医护理查房内容
(1)中医辨证:根据患者症状,诊断为肺胀之痰热壅肺证,证见咳嗽气促,痰黄黏稠,胸满,口干欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。护理措施包括:中药煎服,如麻杏石甘汤加减,每日1剂,分早晚两次温服;穴位按摩,取肺俞、膻中、中府等穴位,每次5分钟,每日2次;耳穴贴压,取肺、支气管、神门等穴位,每次3小时,每日2次。
(2)护理评估:患者在治疗期间,体温逐渐恢复正常,咳嗽症状减轻,痰量减少,痰色变浅。具体数据如下:入院时体温37.5℃,治疗5日后体温36.5℃;入院时痰量100ml/日,治疗7日后痰量降至50ml/日;入院时咳嗽评分3分(满分5分),治疗10日后咳嗽评分降至2分。患者对护理措施满意度高,表示舒适感明显提高。
(3)康复指导:患者出院前,中医护理团队对患者进行康复指导,包括饮食调养、生活作息调整、功能锻炼等。建议患者饮食清淡,多食富含维生素、蛋白质的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉等;保持规律作息,避免熬夜;进行适量的呼吸操、太极拳等锻炼,增强体质。患者表示已掌握相关康复知识,并承诺在日常生活中严格执行。
三、西医护理查房内容
(1)西医诊断与治疗:患者入院后,经详细询问病史、查体及辅助检查,诊断为坠积性肺炎。治疗方案包括:抗生素治疗,如头孢曲松钠静脉滴注,每日2次,连用7天;止咳化痰药物,如氨溴特罗片,口服,每次1片,每日3次;平喘药物,如沙丁胺醇气雾剂,吸入,每次200mg,每日3次。同时,给予患者高流量吸氧,每日6小时,以改善低氧血症。
(2)护理措施:在护理过程中,密切监测患者的生命体征,如体温、脉搏、呼吸、血压等,确保患者生命体征平稳。定期进行肺部听诊,观察咳嗽、咳痰情况,及时调整治疗方案。对患者进行呼吸功能锻炼,如深呼吸、吹气球等,增强肺功能。此外,加强对患者的健康教育,指导患者正确咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅。
(3)饮食与休息:在饮食方面,给予患者高蛋白、高热量、易消化的饮食,如瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜等。鼓励患者多饮水,每日饮水量不少于2000ml,以稀释痰液,利于排痰。在休息方面,指导患者保持良好的作息习惯,避免过度劳累,保证充足的睡眠。同时,为患者提供舒适的环境,保持病房通风,控制室内温度和湿度,以减少感染的风险。在护理过程中,密切关注患者的病情变化,及时调整护理措施,确保患者得到全面、有效的护理。
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