急诊出科小结中的病例分析.docxVIP

PAGE

1-

急诊出科小结中的病例分析

一、患者基本信息

(1)患者张某某，男，45岁，已婚，汉族，住址为XX市XX区XX街道。患者于今日凌晨1点左右因突发剧烈胸痛入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，曾于2018年因心肌梗死接受冠状动脉支架植入手术。患者否认有慢性阻塞性肺疾病、风湿性心脏病、血液病、肿瘤等病史，否认药物过敏史。

(2)患者入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。既往吸烟史20年，平均每日20支，已戒烟5年。饮酒史15年，平均每日白酒50ml，已戒酒3年。患者否认有家族性遗传病史。

(3)患者入院前2小时在家中休息时突然感到胸部剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，无法忍受，持续约10分钟。患者自服硝酸甘油片后疼痛未缓解，遂由家人紧急送往我院急诊科。患者入院后立即给予吸氧、心电监护，并迅速进行心电图检查，结果显示为急性前壁心肌梗死。

二、主诉及现病史

(1)患者张某某，自述入院前约2小时突发胸痛，性质为压榨性，疼痛程度剧烈，向左肩部和颈部放射。患者自觉大汗淋漓，无法平躺，疼痛持续约10分钟后未减轻，自服硝酸甘油片后疼痛未缓解。患者既往有高血压、糖尿病史，曾于2018年因心肌梗死行冠状动脉支架植入术。患者无慢性阻塞性肺疾病、风湿性心脏病、血液病、肿瘤等病史。

(2)患者发病前2周曾出现胸部不适，表现为轻度胸闷，偶有气短，但未引起重视。患者自述近期工作压力大，生活作息不规律，饮食偏咸，睡眠质量差。发病前一日，患者出现食欲下降，恶心，乏力等症状，但未就医。患者自述此次胸痛发作时，伴有恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物。

(3)患者入院后，急诊科医生立即给予心电监护、吸氧治疗，并迅速进行心电图检查，结果显示为急性前壁心肌梗死。患者自述既往有类似症状发作史，但未得到及时治疗。患者对此次病情高度重视，积极配合医生进行相关检查和治疗。

三、体格检查

(1)患者张某某，男性，45岁，急诊科入院。体格检查时，患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块。胸部检查：呼吸音粗，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，心率112次/分，心律不齐，可闻及第四心音。

(2)患者腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志清楚，言语流利，无吞咽困难，无饮水呛咳，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。肢体活动自如，肌力正常，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)心电图检查提示急性前壁心肌梗死，心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）为120U/L，肌钙蛋白（cTnI）为5.2ng/mL，乳酸脱氢酶（LDH）为280U/L。血常规检查显示白细胞计数为11.2×10^9/L，中性粒细胞比例升高，血红蛋白浓度为120g/L，血小板计数为250×10^9/L。肾功能、电解质、血糖等检查结果均在正常范围内。

四、辅助检查结果

(1)患者张某某，男性，45岁，急诊科入院。心电图检查显示V1-V5导联ST段抬高，呈弓背向上型，提示急性前壁心肌梗死。心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）为120U/L，较正常上限（≤24U/L）升高4倍，肌钙蛋白（cTnI）为5.2ng/mL，较正常上限（≤0.04ng/mL）升高130倍，乳酸脱氢酶（LDH）为280U/L，较正常上限（≤210U/L）升高1.3倍。这些数据均支持急性心肌梗死的诊断。

(2)血常规检查结果显示白细胞计数为11.2×10^9/L，较正常上限（4-10×10^9/L）升高0.8倍，中性粒细胞比例为82%，较正常上限（40%-70%）升高12个百分点，提示感染或炎症反应。血红蛋白浓度为120g/L，处于正常范围（120-160g/L），血小板计数为250×10^9/L，处于正常范围（100-300×10^9/L）。尿常规检查显示尿蛋白（+），尿比重1.025，提示可能存在轻微的肾功能异常。

(3)肝肾功能检查结果显示血清肌酐（Scr）为80μmol/L，尿素氮（BUN）为6.5mmol/L，均在正常范围内。电解质检查结果显示钾离子（K+）为3.5mmol/L，钠离子（Na+）为135mmol/L，氯离子（Cl-）为105mmol/L，钙离子（Ca2+）为2.2mmol/L，均在正常范围内。血糖检查结果显示空腹血糖为5.8mmol/L，餐后2小时血糖为7.2mmol/L，处于正常