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儿科惊厥soap病历范例

一、患者信息

(1)患者姓名：李某某，性别：女，年龄：3岁，出生日期：2019年4月1日，住址：XX市XX区XX街道。患者家长反映，患儿于出生时足月顺产，无产伤史。患儿出生后生长发育良好，按时接受疫苗接种，无过敏史。患儿家庭居住环境良好，父母均无慢性病史。

(2)患儿母亲为XX市某医院护士，父亲为某公司职员，双方均身体健康，家族中无遗传病史。患儿出生时体重为3.2kg，出生后身高为50cm，头围为33cm。患儿出生后生长发育曲线在正常范围内，1岁内身高增长15cm，体重增长5kg，头围增长5cm。2岁时身高85cm，体重12kg，头围45cm。3岁时身高95cm，体重16kg，头围48cm。

(3)患儿日常饮食以母乳和辅食为主，辅食包括米糊、烂面条、瘦肉末、鸡蛋等，少量水果蔬菜。患儿睡眠良好，每日睡眠时间为12小时，夜间睡眠平稳。患儿性格活泼，与同龄儿童交往正常，无特殊行为异常。患儿无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

二、现病史

(1)患儿于入院前2小时突发意识丧失，伴随四肢抽搐，持续约3分钟。家长描述患儿发作时牙关紧闭，口吐白沫，面色苍白，双眼上翻，无大小便失禁。发作期间，患儿心率180次/分钟，呼吸频率40次/分钟，血压80/50mmHg。患儿发作后意识恢复，但诉头部疼痛，无恶心、呕吐等症状。发作前3天，患儿有发热症状，体温最高达38.5℃，伴有流涕、咳嗽，当地医院诊断为上呼吸道感染，给予退热处理后症状有所缓解。

(2)患儿入院后，立即给予氧气吸入，监测生命体征，并行头部CT检查，未见明显异常。实验室检查显示，血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%；肝肾功能、血糖、电解质均在正常范围内。为进一步明确诊断，给予脑电图检查，结果显示患儿脑电图异常，呈广泛性慢波活动，考虑为癫痫发作。

(3)患儿既往有1次类似发作史，发生在1岁半时，表现为突发意识丧失，四肢抽搐，持续约5分钟，发作后意识恢复。当时当地医院诊断为热性惊厥，给予对症处理后症状缓解。本次发作后，家长遵医嘱给予患儿抗癫痫药物治疗，包括丙戊酸钠和苯巴比妥，剂量分别为20mg/(kg·d)和5mg/(kg·d)。经过1周的治疗，患儿发作频率明显减少，症状得到控制。

三、既往史

(1)患者既往体健，无重大疾病史。自出生以来，患儿无先天性畸形、遗传性疾病及免疫缺陷病史。患儿在婴幼儿时期，生长发育符合正常规律，身高、体重、头围等各项指标均在正常范围内。在1岁前，患儿完成国家规定的疫苗接种计划，包括卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等，未出现疫苗相关的不良反应。

(2)患儿自1岁半开始，有1次癫痫发作史。当时患儿在玩耍时突发意识丧失，四肢抽搐，持续约5分钟，发作后意识恢复。当时家长立即将患儿送往当地医院就诊，诊断为热性惊厥。经过医生的详细询问和检查，排除了其他疾病引起的惊厥可能性。此后，患儿未再出现类似发作。

(3)患儿家族中无癫痫病史，父母双方均为非癫痫患者。患儿父母均无血缘关系，家族中无遗传性疾病史。患儿出生时为足月顺产，无产伤史。患儿出生后，生长发育过程顺利，无营养不良、窒息等病史。患儿在幼儿期，饮食均衡，营养状况良好，未出现任何影响生长发育的疾病。

四、辅助检查

(1)入院后立即进行头部CT检查，结果显示脑实质无异常，无出血、梗死或占位性病变，考虑惊厥可能与急性上呼吸道感染有关。脑电图检查显示广泛性慢波活动，提示存在癫痫样放电，进一步支持癫痫的诊断。血常规检查显示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，提示有感染迹象。

(2)实验室检查包括肝肾功能、血糖、电解质等，均显示正常范围。血清抗链球菌溶血素O（ASO）和抗链球菌激酶（ASK）检测均为阴性，排除链球菌感染。C反应蛋白（CRP）水平正常，无炎症反应。血清维生素B6、镁和钙水平正常，排除低钙血症等电解质紊乱。

(3)患儿在入院后的治疗过程中，持续监测生命体征和神经系统状况。心电图检查显示正常心律，无心律失常。血气分析显示pH7.35，PaCO238mmHg，PaO2100mmHg，SaO298%，提示呼吸功能正常。脑电图在治疗期间持续监测，发现癫痫样放电频率有所减少，表明抗癫痫药物治疗有效。