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内分泌病历书写范文
【门诊病历】
姓名：?张**?性别：?男?年龄：?56岁?主诉：?多饮、多尿、多食1年余，体重下降明显。
现病史：?患者自述近一年来出现明显的口渴、多饮，每日饮水量显著增加；排尿次数增多，尤其夜间尿频；食欲增强但体重却逐渐减轻约8公斤。无明显视力模糊、四肢麻木等症状。既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗。
体格检查：?T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。体型偏瘦，皮肤干燥无光泽，未见明显黄染及紫癜。腹部柔软，无压痛反跳痛。眼科检查暂未发现明显视网膜病变。
实验室检查：?血糖：空腹血糖测定为12.5mmol/L，餐后2小时血糖为18.6mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%。
初步诊断：
糖尿病（2型）
高血压病
诊疗计划：
进一步完善尿常规、肝肾功能、血脂全套等辅助检查。
开始进行糖尿病饮食和运动指导，建议低糖饮食，规律适量运动。
起始给予口服降糖药物治疗，如二甲双胍，并定期监测血糖变化。
控制血压，调整降压药物方案。
建议定期复查糖化血红蛋白，评估血糖控制情况，必要时调整治疗方案。
对并发症进行预防性筛查与干预。
随访计划：?1周后复查血糖并复诊，根据病情调整用药剂量和治疗方案。
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