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住院观察记录范文发烧护理记录写--第1页
住院观察记录范文发烧护理记录写
护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在
临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有着极其重要的意义，如不
加以重视，会造成严重的后果。对保障医疗护理安全有着重要的法
律意义。
.护理[引用时间2018-3-28]
体温单（逆序）
医嘱单（逆序）
入院记录
病程记录(顺序）
病例讨论记录（顺序）
会诊记录
手术记录
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麻醉记录
麻醉医师术前、术且访视记录
手术清点记录
手术安全核查表
手术风险评估表
手术患者交接单
手术知情同意书
麻醉知情同意书
术中冰冻病理检查同意书
输血或血液制品治疗同意书
各种知情同意书（或告知书)
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特殊治疗（检查）记录单
各种审批单
化验粘贴单（顺序）
医学影像检查报告（包括X线、超声、CT、磁共振、内镜、造影
等检查报告单）
心电图
病理报告单
其他辅助检查单
患者入院评估单
健康教育计划实施单
患者转科交接单
护理记录单
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危重患者护理记录单
住院病历质量评估表
住院病人入院证
行政文件（外单位来信、来函）
以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程
记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至
少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次
病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容
包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依
据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
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4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意
见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由
接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情
况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情
及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因
抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结
束后
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