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全国三级综合医院病历案例评析(摘要)--第1页

入院记录

姓名：王××性别：男性

年龄：62岁民族：汉族

职业：农民病情陈述者：患者本人，可靠

婚姻：已婚入院日期：20××-07-0209:20

出生地：湖南省××市记录日期：20××-07-0211:20

主诉：乏力10年余，反复手足麻木、搐搦8年，加重

半年。

现病史：患者10年前逐渐开始出现四肢乏力，双下肢

为甚，呈对称性，受凉、疲劳后较为明显，偶有肌肉酸痛，

活动耐量与负重能力较前逐渐下降，休息后，乏力可稍好转，

但不完全缓解；未出现四肢软痪；乏力严重时也不伴眼帘下

垂吞咽困难，食纳如常，无怕热、多汗及口渴、多饮，无恶

心、呕吐及腹痛腹泻；体重没有明显变化，夜尿逐渐增加至

2-3次／晚，每次量较多，因经济困难，患者一直未就诊。

约8年前，患者开始反复出现手足麻木及肌肉强直性收缩，

表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指关节伸展，腕

肘关节屈曲，性如鹰爪状，同时伴四肢双侧肌肉酸胀痛，嘴

角麻木及刺痛。发作时不伴头痛、大汗、发热，无双眼凝视

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以及口吐白沫，也未发生过意识障碍与幻听、幻视及呼吸困

那，发作时频率不固定，1周发作1-2次，持续数分钟可自

行缓解。由于经济困难，患者仍未就诊。月5年前，手足麻

木搐搦发作频率增加至1周发作3-4次，同时患者出现烦躁

易怒，渐感咀嚼无力，食纳减少，体重稍有下降，遂就诊于

当地诊所，发现血钙降低（具体数据不祥），经过补钙治疗

（具体药物不祥）效果欠佳，抽搦仍反复发作，乏力逐渐加

重，遂于20××年7月在当地医院住院治疗，当地查血钙

1.04mmol／l（降低，↓），血磷2.01mmol／l（升高，↑），

血镁0.70mmol／l↓，血钾2.99mmol／l↓，血甲状旁腺激

素（PTH）0.17mmol／l↓，诊断为“甲状旁腺功能减退，低

钾低镁血症”，予以复方氨基酸螯合钙（乐力钙）补钙，骨

化三醇，补充维生素D,并同时予补钾、补镁对症支持治疗，

患者乏力、麻木及抽搦症状明显好转。出院后患者不规律复

方氨基酸螯合钙、骨化三醇、枸橼酸钾等药物，四肢麻木搐

搦未再发作，但仍感乏力。近半年来，患者自行停服骨化三

醇后又反复出现四肢麻木搐搦，表现同前，但发作时有大汗

淋漓、呼吸困难、喉头喘鸣、吐词不清，每次持续约1h，当

地医院静脉补钙后症状可缓解。无意识障碍、口吐白沫及大

小便失禁、无恶心呕吐、皮肤黏膜糜烂。大约每月发作1次，

自服钙片不能使发作频率以及症状减轻，同时自觉乏力加

重，休息不能好转，记忆力下降，情绪低落，为进一步诊治

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入我院，门诊以“甲状旁腺功能减退症，低钾血症“第一次

收入我科。

起病以来，精神较差，食欲可，睡眠一般，近3年来大

小便淋漓不尽，夜尿2-3次／晚，大便稍干结，体重下降约

5公斤。

既往史：既往体健，20××年因双眼白内障行“人工晶

体植入术”。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病及接

触