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2024年慢病管理工作计划模版

西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖

尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病

的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手

段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各

社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工

作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治

结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的

要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新

发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领

导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进

行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

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4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入

手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综

合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿

病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于

____%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和

糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治

机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊

疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血

压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

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将检出的高血压、糖尿病患者以及____市慢病报告网络所报告的

属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡

并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进