肠道手术后肠瘘的发生与对策.ppt

肠瘘合并腹腔感染的治疗液体复苏、电解质平衡1引流方式的进步引流方式改进腹腔脓肿的微创治疗腹腔开放疗法2生长抑素的应用3营养支持、免疫调控4血液净化5外科手术治疗、封堵治疗601液体治疗血管活性药物休克：复苏02低钾血症：高流量瘘HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘电解质失衡肠外瘘早期复苏目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。1感染的控制及脓肿的引流2大肠埃细菌产ESBL占51.4%我院12年-至今腹腔感染细菌谱美国IDSA-成人及儿童复杂腹腔感染指南“引流+择期手术”成为近30年肠外瘘治疗的主要原则肠瘘经典治疗：阶段性治疗腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术（手术治愈）康复滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管双套管负压吸引进水进气适用：利用CT、超声定位单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株经皮脓肿穿刺引流（PAD）减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD及时发现肠外瘘等并发症及时止血便于清除感染坏死组织优点:腹腔开放手术生长抑素和奥曲肽无前瞻性随机研究无临床标准没有提高肠瘘的愈合率对机体的免疫功能影响缺乏腔内营养导致肠功能障碍营养支持之争：肠外营养还是肠内营养黎介寿教授主张：在瘘得到控制溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养,虽有部分溢液但仍有部分可以吸收,简称之“边吃边漏”目标就是“如果肠道有功能,就应使用肠道(ifthegutfunctions,useit)”LOGOLOGOCompanyLogo四大生命危险Cytokinesandotherinflammatorymediatorsinducegapsbetweenendothelialcellsbydisassemblyofintercellularjunctions,byalteringthecellularcytoskeletalstructure,orbydirectlydamagingthecellmonolayer.Thiscreationofgapscanresultinmicrovascularleakandtissueedema,whicharecharacteristicofsepsis.AstudybyLondonetal.showedthatbybindingtheRobo4receptor,theSlitproteinpreventsthedissociationofp120-cateninfromVE-cadherininresponsetoinflammatorymediators,withtheresultthatVE-cadherinremainsontheplasmamembrane.Thus,thedisassemblyofintercellularjunctionsisprevented,andbarrierintegrityismaintained.ApotentialtherapeuticapproachwouldbetostabilizeorenhanceSlit-mediatedsignalingthroughtheRobo4receptor.Anotherapproachwouldbetodirectlystabilizetheassociationbetweenp120-cateninandVE-cadherin.***肠外瘘首选治疗是紧急手术修补肠瘘;七十年代以后，外科医生对肠损伤与肠外瘘采取阶段性治疗的策略。Eventheyputmanytubedrain,theystillcannotwork.*压死肠瘘病人的最后一根稻草**七十年代以后，外科医生对肠损伤与肠外瘘采取阶段性治疗的策略。这策略肠道手术后肠瘘的发生与对策——重症医学医生的视角病例急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔06腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。