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A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的

急性化脓性脑膜炎。病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主

要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。5岁以下尤其是6个月至2

岁的婴幼儿发病率最高。其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、

皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，

常可危及生命。

接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑

脊髓膜炎最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】

⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】

⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史

者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，

或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家

庭病史等。

【接种对象和免疫程序】

6月龄、9月龄各接种1剂，两剂次间隔≥3个月。上臂外侧三角肌下缘

皮下注射0.5ml。

【不良反应】

少数人接种后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红

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肿、浸润等轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失。也可能出现一过性

发热反应，其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，一般不

需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

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受种者姓名:性别：出生日期：年月日

儿童家长（监护人）签名：

受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：

愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：

预检日期：年月日

预检结果（用“√”标记）：

①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□

对本次不能接种对象的医学建议：

预检医生签章：

接种日期：年月日接种剂次：

接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□

接种医生签章：

留观开始时间：年月日时分

留观结束时间：日时分

留观结果（用“√”标记）：

①正常□②发生反应□③自愿提前离开□

留观医生签章：

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