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2023年慢性病管理工作计划10篇.pdfVIP

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2023年慢性病管理工作计划10篇--第1页

2023年慢性病管理工作计划10篇

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心

病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,

严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病

的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基层基层,慢性病的基层预防

是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防

治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标,创造支持性

的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要

求,特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊

病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落

实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血

压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范

管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延

缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探

索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村

卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

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5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大

众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人

群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康

教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工

作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血

压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,

根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,

并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治

疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上

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级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者

制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要

的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者

实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综

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