创伤病人的液体复苏【医学课件】.pptVIP

创伤病人的液体复苏;引言;现代创伤病人的特点;1.创伤病人液体复苏的“共识〞;2.创伤病人液体复苏的“争议〞;2.1早期复苏;;;;;量和速度;所谓“大量〞并没有一个定量，有的学者是90ml/kg,有的学者是80ml/kg,甚至是283ml/kg;

其后Smail又提出中等量“30ml/kg〞；

不少学者认为应以“休克指数〞来指导液体复苏：S=0.5血容量正常或接近正常,S=1时丧失液量为总血容量的1/4~1/3(1000~1500ml),S=2丧失液量为总血容量的1/3~1/2(1500~2500ml),S最大为3(BP=0);

0.5S1时,可暂不输液;1≤S≤2时,可延迟输液;S2应立即输液.

复苏量=(S-0.5)1500ml(即S2时量小,S2时量大).;最近实验和临床研究提出在未控制出血前,按目前大量

补液的方法可能是有害的,其可能机制:1)在未控制出血的

情况下,提升血压可加重出血,从而增加死亡率;2)大量补液

可以因稀释凝血因子而使出血加重,有研究证实,用等渗晶

体液复苏时凝血酶原和局部凝血激酶时间明显延长;3)体

复苏使脉压增加,也可机械破坏已形成的血凝块。

失血性创伤病人在急诊或ICU初期,应以外科止血

为主,关于液体复苏可先适当控制补液量,并允许低血压存

在,特别对于疑有内脏出血的病人。;限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注的速度使机体血压维持一个较低水平的范围内,直到彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。

限制性液体复苏可减少出血量,减轻酸中毒,提高早期成活率；

创伤后慢速液体复苏,可使细胞介导的免疫抑制快速恢复,而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制;

限制性液体复苏对组织器官的影响与快速输液组无明显差异。;但限制性液体复苏阶段最适当的灌流压(临界血压)和该灌流压可维持的时间、最适当的复苏液体种类、心脏停博的预防等问题尚需进一步探讨。

限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血,并尽快处理,而在止血前仅输注少量液体维持生命。限制性液体复苏只适用于有活动性出血的失血性休克的年轻人或健康成年人病人,不适合钝性损伤病人、老年病人和需要经过长途运输的野外伤病员。;;液体的选择;胶体液较晶体液更益于扩充循环容量,但无

证据说明补充胶体液能改善创伤的存活率。而且

一些研究说明创伤失血时用胶体的效果差，理由

是创伤引发炎症反响,从而损伤血管内皮完整性,

改变微循环通透性,促使液体及白蛋白等大分子

物质外渗而进入组织间隙造成组织间胶体渗透压

增加,以至加重间质水肿。此外,白蛋白可由血管

活性肽引起低血压,右旋糖苷等血浆代用品具有

抗凝血、肾损害和引起类过敏反响的危险。;高渗液体可快速扩容、改善血流动力学、减轻组织

水肿、降低颅内压、减少脑组织水分。输入高渗液体可

引起细胞内外水分渗透性易位。

一些研究证明它的优点是用有限的输液量增加血容

量,使创伤失血性休克患者的生存率提高。理论上高渗液

体虽有上述优点,但最近在未控制的失血性休克动物实验

说明,高渗盐水可能与出血的血流动力学恶化及死亡率增

加有关。;由于高渗液体在细胞内半衰期与等渗盐水相似,

故可与胶体液如羟乙基淀粉合用以延长扩容效果,

尤在脑外伤患者,可改善神经功能和灌注压。国

内也有人报道，颅脑损伤合并出血性休克应适当

延迟和限制液体复苏,输液的液体以全血优于晶

体液,高渗性电解质溶液优于等渗性电解质溶液。

;目前尚难制定使用复苏液体的标准方法,即使有标准临床实际抢救中也很难遵循。

原那么上以维持有效循环血容量为准那么,维持生命体征的稳定。但无论用晶体溶液或胶体溶液,也无论用量的多少,必须维持HCT在25%以上,血小板记数在80×109/L以上,如果低于这两个标准,就要使用成分输血。但临床实际应用中更强调“量〞，而不是首先考虑“质〞。;关于人类贫血的下限尚未确定,但一般认为血红蛋白在70g/L时仍能维持适当的氧输送。这对于心输出量和血氧饱和度正常的70kg体重病人,相当于有450~500ml/min的氧输送。在既往健康而血容量正常者,HCT18~25%便能维持组织氧合,25~30%时氧输送最正确。

影响输血决定的因素包括:失血量及速度、心肺储藏能力、心、脑、肾动脉粥样硬化情况及氧耗量等。

严重创伤病人在伤后12h内有时输血量可达6~20单位〔１单位＝200ml〕以上,大量输血不仅使创伤病人的感染率增加,而且更易使患者在创伤后早期发生多器官功能不全综合征,有研究说明除了年龄和创伤严重程度的因素