根管治疗放弃治疗协议书8篇.docx

根管治疗放弃治疗协议书8篇

篇1

协议人：

1.患者姓名：____________性别：______年龄：______联系方式：______

2.医疗机构名称：______法定代表人：______联系方式：______

鉴于患者因个人原因，决定放弃正在进行的根管治疗，经医疗机构同意，双方达成以下协议：

一、协议内容

1.患者放弃治疗的权利：患者有权决定放弃正在进行的根管治疗，医疗机构应尊重患者的选择。

2.医疗机构责任：医疗机构应履行告知义务，向患者说明放弃治疗可能产生的后果，并提供必要的技术支持。

3.患者义务：患者应积极配合医疗机构进行放弃治疗前的相关准备工作，并在协议签订后按照协议内容履行。

4.争议解决：如双方在执行协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。

二、具体条款

1.放弃治疗时间：患者决定放弃治疗的日期为______年______月______日。

2.放弃治疗前的准备工作：患者应在签订协议后尽快进行以下准备工作：

（1）向医疗机构提交书面放弃治疗申请；

（2）配合医疗机构进行必要的身体检查；

（3）按照医疗机构的要求进行必要的药物治疗。

3.放弃治疗后的处理：患者放弃治疗后，医疗机构应履行以下义务：

（1）对患者进行必要的身体检查，确保患者的身体状况适合放弃治疗；

（2）协助患者安排后续治疗计划；

（3）对患者进行跟踪观察，确保患者放弃治疗后身体状况稳定。

4.违约责任：如一方违反协议内容，应承担相应的违约责任。

三、其他条款

1.协议的生效条件：本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.协议的解释权：本协议的解释权归双方共同拥有。如有未尽事宜，可另行协商补充。

3.协议的终止条件：本协议自患者放弃治疗并完成相关后续处理之日起终止。

协议人签名：

1.患者签名：______日期：______年______月______日

2.医疗机构法定代表人签名：______日期：______年______月______日

篇2

协议人：

1.患者（以下简称“甲方”）：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

2.医疗机构（以下简称“乙方”）：

名称：

地址：

法定代表人：

职务：

联系方式：

一、协议背景及目的

甲方因牙齿疾病需要进行根管治疗，但甲方主动放弃治疗，为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

二、协议内容

1.甲方放弃根管治疗的决定是自愿的，乙方已对甲方进行了充分的解释和说明，甲方已充分了解根管治疗的必要性和风险。

2.甲方放弃治疗后，乙方将不再对甲方进行根管治疗，甲方自行承担放弃治疗的后果。

3.甲方在放弃治疗前，应支付乙方已提供的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费等。甲方应按照乙方的收费标准进行结算，并支付相应的费用。

4.甲方在放弃治疗后，应遵守乙方的相关规定，不得再向乙方提出任何形式的索赔或要求。

5.乙方应尊重甲方的决定，不得对甲方进行任何形式的强制治疗或诱导治疗。

6.乙方应保护甲方的个人隐私，不得将甲方的个人信息泄露给第三方。

三、违约责任

1.甲方违反本协议约定，未支付乙方已提供的医疗费用，乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。

2.乙方违反本协议约定，对甲方进行强制治疗或诱导治疗，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

五、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.甲方和乙方在本协议中填写的联系方式和信息是真实的，如有变更应及时通知对方。因联系方式和信息有误导致无法联系的，由该方承担全部责任。

4.本协议的解释权归乙方所有。如有任何疑问或需要解释，应由乙方向甲方进行解释和说明。解释和说明的内容与本协议具有同等法律效力。

篇3

甲方（患者）：___________

乙方（医疗机构）：_______

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规