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研究报告

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2025年医保局自查报告(3)

一、自查工作概述

1.1.自查工作背景

(1)随着我国社会经济的快速发展和人口老龄化的加剧，医疗保障体系的重要性日益凸显。为加强医疗保障基金监管，确保基金安全高效运行，根据国家医保局的相关要求，我局决定在2025年开展医保基金自查工作。此次自查工作旨在全面排查医保基金运行中存在的风险和问题，进一步规范基金管理，提高医疗保障水平。

(2)自查工作背景主要包括以下几个方面：首先，我国医疗保障基金规模逐年扩大，基金支付压力不断增大，如何确保基金安全运行成为当务之急；其次，近年来，医保基金违规使用现象时有发生，影响了医保基金的安全和合理使用；再次，随着医保制度的改革深化，对医保基金管理的规范化、科学化提出了更高的要求。因此，开展医保基金自查工作，对于促进医保基金管理规范化和提高服务质量具有重要意义。

(3)本次自查工作是在国家医保局统一部署下进行的，旨在通过自查自纠，查找医保基金管理中的薄弱环节，推动医保基金监管工作再上新台阶。自查过程中，我局将严格按照相关规定，对医保基金的筹集、支付、使用等环节进行全面检查，确保医保基金的安全、高效、合理使用。同时，通过自查工作，进一步提升我局工作人员的法制意识和业务水平，为推动我国医疗保障事业持续健康发展奠定坚实基础。

2.2.自查工作目标

(1)本次自查工作的首要目标是确保医保基金的安全性和合规性，通过全面检查医保基金的使用情况，及时发现和纠正违规行为，防止基金流失和滥用。具体而言，要实现以下目标：一是全面梳理医保基金管理制度，确保各项政策法规得到有效执行；二是深入排查医保基金运行中的风险点，建立风险防控机制；三是强化医保基金监管，提高基金使用效率，确保医保基金的安全运行。

(2)自查工作的另一个目标是提升医保基金管理的规范化水平。这包括：一是完善医保基金管理制度，建立健全内部控制体系；二是加强医保基金监管队伍建设，提高监管人员的业务能力和执法水平；三是推动医保基金管理的信息化建设，实现医保基金管理的透明化和高效化。通过这些措施，旨在提高医保基金管理的科学性和规范性，确保医保基金在合理、高效、透明的环境中运行。

(3)此外，自查工作还旨在提升公众对医保基金管理的信心。通过公开透明的自查过程，向公众展示医保基金管理的真实情况，回应社会关切，增强公众对医保制度的信任。具体措施包括：一是加强自查工作的信息公开，及时向社会公布自查结果；二是积极回应社会关切，对公众反映的问题进行认真调查和处理；三是通过自查工作，推动医保基金管理水平的持续提升，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。

3.3.自查工作范围

(1)自查工作范围涵盖了医保基金管理的各个方面，包括基金筹集、支付、使用和监管等环节。具体来说，对医保基金的筹集情况，将重点检查基金来源的合规性、筹集金额的准确性以及筹集程序的规范性；对医保基金的支付环节，将审查支付行为的合法性、合理性和及时性，确保医保待遇的准确发放；对医保基金的使用情况，将评估基金使用效率、资金流向的透明度以及是否存在违规使用行为。

(2)在自查工作中，还将对医保基金的监管体系进行深入审查。这包括对医保基金监管政策的执行情况进行检查，确保监管措施得到有效落实；对医保基金监管机构的履职情况进行评估，确保监管机构能够充分发挥监督作用；对医保基金监管信息系统的运行情况进行审查，确保监管信息准确、及时、全面。

(3)此外，自查工作还将关注医保基金管理的内部控制和外部监督情况。对内部控制体系的有效性进行检查，包括内部控制制度的建立、执行和监督；对外部监督机制进行审查，包括社会监督、审计监督和舆论监督等，确保医保基金管理的透明度和公正性。通过全面的自查工作，旨在对医保基金管理进行全面体检，确保医保基金的安全、合规和高效运行。

二、自查工作组织与实施

1.1.自查工作组织

(1)自查工作组织方面，我局成立了专门的自查工作领导小组，由主要领导担任组长，相关业务部门负责人为成员，形成了统一领导、分工负责的自查工作组织架构。领导小组负责统筹协调自查工作的全面部署、实施和监督，确保自查工作有序推进。

(2)为了确保自查工作的专业性，我局抽调了各相关部门的业务骨干，组成自查工作小组，负责具体实施自查工作。自查工作小组按照职责分工，分别对医保基金的筹集、支付、使用、监管等环节进行深入调查和分析，确保自查工作的全面性和深入性。

(3)在自查工作组织方面，我们还制定了详细的自查工作方案，明确了自查工作的时间节点、工作流程、责任分工以及工作要求。工作方案要求各自查小组严格按照时间表推进工作，确保自查工作在规定时间内完成，并对自查过程中发现的问题及时进行整改，确保自查工作取得实效。同时，我局还建立了自查工作信息报送机