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病历（一）第1页
一、病历摘要：患者李某，女，21岁（住院号47xxxx），体重45公斤。病史：患者系21岁女性，发现肾功能损害3年余，双下肢水肿3个月，胸闷，呕吐3天。现稍感头晕，胸闷气短，无咳嗽、咳痰，纳差，晨起感恶心呕吐，皮肤瘙痒，大小便正常。第2页
一、病历摘要：查体：T37.2℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。贫血貌，双肺呼吸音稍弱，未闻及干湿罗音。腹部平软，未及压痛及反跳痛。肝脾未触及，双下肢中度凹陷性水肿。重要辅助检查：2023-8-1WBC：8.3×109/L；Hb:63g/L；PLT：6.8×109/L；血肌酐1539umol/L，尿素氮25.13mmol/L，尿酸487umol/L，电解质钾离子3.5mmol/L，B超示双肾体积缩小，尿沉渣：尿比重1.010，PH:5.5，蛋白质++，白细胞+.。入院诊断：慢性肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症期）。第3页
二、诊断过程：2023-8-2入院辅助检查成果：血常规显示：RBC：1.60×1012：；：WBC:6.8×109/L；HB：46g/L；HCT：0.155；PLT：66×109/L；N:73%；网织红细胞：0.028，尿常规：蛋白质2＋；肾功能显示：血肌酐1539μmol/L，尿素氮25.13mmol/L，尿酸487Umol/L，钾离子3.1mmol/L，钙离子1.34mmol/L，血磷2.0mmol/L。治疗方案：①血透biw②叶酸10mgTid琥珀酸亚铁0.1gTid③重组人红细胞生长素 1万单位ivqw④硝苯地平10mgBid⑤阿法骨化醇0.25ugqd⑥金水宝2#Tid第4页
二、诊断过程：2023-8-6患者今晨体温37.8℃，深呼吸气时感左侧胸痛。查体：左下肺稍弱，未闻及明显干湿罗音，无胸膜摩擦音，心律85次/分。胸片示：左侧胸腔少量积液，彩超示：左房较大，心包积液。根据检查项目报告分析，目前有发热，似有炎症存在，予头孢他啶治疗感染。治疗方案：加用头孢他啶0.5givdripqd第5页
二、诊断过程：2023-8-13患者无发热胸闷、气逼、头晕等症状。查体：T37℃P：80次/分R：20次/分BP：135/70mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。住院辅助检查示：RBC：1.80×1012，WBC:78×109/L，HB：52g/L，HCT：0.195，PLT：76×109/L,N:78%,网织红细胞：0.032，尿常规：蛋白质1＋；血1339μmol/L，尿素氮24.13mmol/L，尿酸460Umol/L，钾离子：3.1mmol/L，钙离子：1.4mmol/L，血磷1.9mmol/L。患者发热已退几日（10日起）且病情稳定，今停用头孢他啶针。治疗方案：停用头孢他啶针。?2023-8-14患者今日出院第6页
三、重要治疗药物：重组人红细胞生长素8.2～8.14叶酸：8.2～8.14琥珀酸亚铁：8.2～8.14阿法骨化醇：8.2～8.14降高血压药物：8.2～8.14金水宝胶囊：8.2～8.14头孢他啶：8.6～8.12第7页
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