标杆家庭农场和标杆合作社选育申请表.docVIP

标杆家庭农场选育申请表

家庭农场名称（在市场监管部门注册的提供社会信用代码）（盖章）

家庭农场详细地址

农场主姓名

注册地是否在典型村

注册地是否在乡村振兴示范带

农场主身份证号

联系电话（手机）

家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）

从事养殖及种养的家庭农场需提供动物防疫条件合格证证号、畜禽养殖场备案编码、水域滩涂养殖证证号或《不动产权证书》（登记养殖水域、滩涂）相关证号

家庭成员结构

成员总数

雇工

人数

长期

劳动力人数

短期

家庭农场开始经营时间

示范家庭农场级别

和认定时间

是否有财务管理制度

是否采用食用农产品合格证制度

自有承包地面积（亩）

流转土地面积（亩）

土地流转起止年限

土地流转价格

（元/亩/年）

经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）

品牌商标名称

上年底固定资产总额

（万元）

上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）

上年度家庭农场总收入

（万元）

上年度家庭农场总支出（万元）

上年度家庭农场净利润

（万元）

上年度家庭成员人均纯收入（万元）

产品是否通过有机认证

产品是否通过绿色认证

产品是否通过地理

标志认证

家庭农场是否纳入农产品质量安全追溯平台管理，推广使用食用农产品合格证

是否获得农业农村部门表彰，获得表彰级别（国家/省/市/县级）

是否入选过家庭农场典型案例或被媒体宣传报道，入选或被宣传报道级别（国