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***医保审核扣款常见问题解析及相关医保政策解读开封市人民医院医保科2019年5月医保协议制定依据《中华人民共和国社会保险法》、国家及河南省、开封市关于基本医疗保险、生育保险等法律法规及相关政策，结合我市实际，甲乙双方经过协商而签订。《中华人民共和国执业医师法》《病历书写规范》《处方管理办法》《国家基本药物目录管理办法》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《开封市人力资源和社会保障局关于实行基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》医保违约责任乙方有下列违约情形之一的，甲方可给予限期整改、通报批评、追回或拒付违规费用、扣除违规费用2至5倍的违约金等处理：未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；套记诊疗项目，不合理记账，不合理治疗的；将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取个人账户或统筹基金的；医保违约责任挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗目录库等对照管理混乱的；未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书，或手术耗材没有记录没有合格证的。提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；01物理治疗、康复治疗、中医诊疗项目记账与实际治疗严重不符的；02拒收、推诿参保人员的；03减少服务、降低服务标准或以定额为由将未达到出院标准的参保人员办理出院的；04要求参保人员在住院期间到门诊或以其他方式现金交费的；05收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；06医保违约责任医保违约责任未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；01以免费诊疗和利益诱导等方式拉拢病人住院的；02未按鉴定标准审核门诊慢性病或门诊重特大疾病的；03其他违反医疗保险政策的行为。04医保违约责任0102有以上所列违约情形三项及以上或单项违规行为在五例及以上的，甲方还可暂停违规科室或医疗机构医保定点资格三个月，情节严重的可解除服务协议。上或单项违规行为在三例及以上的，甲方在按上条规定进行处罚外，还可拒付相关科室本月全部统筹费用；有以上所列违约情形五项及以医保违约责任乙方有以下违约情形之一的，甲方可对乙方作出解除协议、取消定点资格的处理，并报行政部门予以通报，追回已支付的违规费用2倍至5倍的违约金，3年内不得申请医保定点。1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金的；2.协议期内为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计2次及以上被暂停定点资格的，或年度内累计发生2次及以上医疗事故并造成严重后果的，暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；医保违约责任01020304被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》等；超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；拒绝、阻挠或不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；未按甲方要求改造信息系统，不能实现参保人员智能监控（含审核）系统的全部功能的（包括事前提醒、事中反馈、事后审核功能）；其他造成严重后果或重大影响的违规行为。基金监管是2019年医保工作的头等大事，以定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助领域为重点开展专项治理。推进智能监控建设，逐步建立监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制，实现监管关口前移。加大医疗费用审核力度，定期审核，住院费用抽查审核比例不低于10%。二级及以上公立医疗机构，重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。加强协议管理。采取现场与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监察稽核。促进部门联动，形成监管合力；推进医保诚信体系建设，加大曝光力度。建立严重违规定点医药