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医院依法执业情况自查报告范文(通用6)

一、自查工作概述

(1)自查工作概述部分，我院高度重视依法执业自查工作，为确保医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定了详细的自查方案。自查工作自2021年X月X日开始，至2021年X月X日结束，历时一个月。自查期间，我院成立了由院长任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员的自查工作小组，全面负责自查工作的组织、协调和实施。

(2)自查工作小组严格按照自查方案，对医院的各项执业行为进行了全面、细致的检查。自查内容包括但不限于医院诊疗科目、人员资质、设备设施、药品管理、医疗文书、收费标准、医疗纠纷处理等方面。通过查阅资料、现场检查、座谈了解、个别访谈等多种形式，全面掌握了医院依法执业的整体情况。

(3)在自查过程中，我院对发现的问题进行了认真梳理和总结，形成了自查报告初稿。自查报告初稿经自查工作小组讨论、修改和完善后，提交至医院管理层审核。审核通过后，自查报告正式发布，并向上级卫生行政部门报送。通过本次自查，我院对依法执业的重视程度得到了进一步提高，同时也为今后的工作指明了方向。

二、依法执业自查情况

(1)在依法执业自查中，我院严格按照《医疗机构管理条例》对诊疗科目进行了全面梳理。经自查，我院现有诊疗科目20项，其中，内科、外科、妇产科等核心科目均符合规定。自查期间，共接待门诊患者5000人次，住院患者1200人次，均按照规定科目进行诊疗。此外，我院还开展了10余项新业务、新技术，均通过专家评审和批准，确保了医疗技术的合法合规。

(2)人员资质方面，我院现有医护人员300名，其中，医师80名，护士150名，医技人员70名。自查结果显示，所有医护人员均具备相应执业资格，持证上岗率100%。特别是在医技人员中，高级职称人员占比达到30%，充分体现了我院在专业技术方面的实力。以病例分析为例，我院某外科专家团队成功实施了一例高难度手术，患者术后恢复良好，该案例在省内医学期刊上发表。

(3)药品管理方面，我院严格执行《药品管理法》等相关法规，对药品采购、储存、使用等环节进行全面监管。自查发现，我院药品采购渠道合法，药品质量合格率100%，无过期、变质现象。此外，我院还建立了药品不良反应监测制度，自查期间共监测到不良反应5例，均已按要求上报并采取措施。以某患者为例，其在服用我院自配中药后出现过敏反应，经及时处理，患者症状得到有效控制。

三、存在的问题及原因分析

(1)在自查中发现，我院存在部分医疗文书书写不规范的问题。据统计，在近期接诊的5000份医疗文书中，不规范率达到10%。以某患者病历为例，其病程记录过于简略，未能详细反映患者病情变化和诊疗过程。造成这一问题的主要原因是部分医务人员对医疗文书书写规范的认识不足，以及培训不足。

(2)在药品管理方面，虽然药品质量合格率达到了100%，但自查发现存在部分药品库存积压现象。据统计，自查期间共发现库存积压药品10种，总价值约10万元。这一现象可能源于药品采购计划的制定不够精确，以及部分药品销售渠道不畅。

(3)医疗纠纷处理方面，自查发现部分医疗纠纷处理流程不够规范。在过去一年中，我院共发生医疗纠纷5起，其中3起由于沟通不畅导致矛盾升级。主要原因在于纠纷处理机制不健全，医务人员在处理纠纷时缺乏相应的沟通技巧和应对策略。

四、整改措施及下一步工作计划

(1)针对医疗文书书写不规范的问题，我院将开展专项培训，提高医务人员对医疗文书书写规范的认识。计划在接下来的3个月内，对全体医护人员进行至少两次集中培训，培训内容包括医疗文书书写规范、病历质量标准等。同时，设立病历质量检查小组，每月对病历进行随机抽查，对发现的问题及时反馈并整改。

(2)针对药品库存积压问题，我院将优化药品采购流程，加强市场调研，确保采购计划的准确性。同时，将建立药品库存预警机制，对库存量异常的药品进行及时处理。例如，对于销售不畅的药品，将考虑调整采购计划或寻找新的销售渠道，以减少库存积压。

(3)为改善医疗纠纷处理流程，我院将设立专门的医疗纠纷处理小组，负责协调和处理各类医疗纠纷。该小组将由具有丰富临床经验和沟通能力的医务人员组成，并定期接受专业培训。此外，我院还将完善医疗纠纷处理制度，明确处理流程和责任，确保纠纷得到及时、公正、合理的处理。例如，通过加强医患沟通技巧培训，提高医务人员在处理纠纷时的沟通能力，以减少纠纷发生的可能性。