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《病历书写基本规范》作者：

课程目标掌握病历书写基本规范了解病历书写的重要性、基本要求和流程。提高病历书写质量规范书写格式、内容和语言，确保病历的准确性和完整性。增强病历书写意识理解病历在医疗活动中的重要作用，树立正确的病历书写观念。

病历书写的意义患者信息记录患者的健康状况，以便医生了解患者的病史、体征和治疗过程。医疗质量作为医疗质量控制的重要依据，可以评估医生的诊疗水平和医疗机构的医疗质量。法律依据在医疗纠纷中，病历是重要的证据材料，可以证明医生的诊疗行为是否符合规范。

病历书写的基本要求准确性真实记录患者的病情变化、诊断、治疗、护理过程和结果。完整性包含所有必要的医疗信息，便于医生进行诊断和治疗。规范性符合国家相关法律法规和医院内部的病历书写规范。及时性及时记录患者的病情变化和治疗过程，避免遗漏重要信息。

病历书写的基本流程1收集资料详细记录患者的主诉、现病史、既往史等信息2体格检查进行必要的体格检查，并记录相关发现3辅助检查根据情况进行必要的辅助检查，如影像学检查、化验检查等4诊断评估综合评估诊断，并记录诊断结果5治疗计划制定治疗方案，并记录治疗计划

挂号登记信息书写规范患者姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话等信息必须准确无误挂号日期、时间、科室、医生等信息要清晰、完整既往病史、过敏史等信息需完整记录

主诉书写规范简洁明了用患者自己的语言，简明扼要地描述患者最主要的症状或就诊目的。客观准确避免主观推测或诊断，只描述患者的症状，例如“头痛”而不是“脑瘤”。符合规范使用标准的医学术语，并避免使用方言或俗语。

现病史书写规范1详细描述详细记录患者主诉症状的发生、发展过程、时间、性质、部位、程度、诱因、缓解因素等。2时间顺序按照时间顺序，从疾病的开始到就诊前，逐一记录患者的症状变化。3客观描述避免使用主观推测和评价，只记录患者的客观症状和体征。4重点突出重点描述患者的特殊症状、典型症状和与诊断相关的症状。

既往史书写规范全面性详细记录患者过往的疾病、手术、外伤、过敏史等，并提供时间、诊断、治疗情况。客观性避免主观臆断，以患者提供的真实信息为基础，并避免使用模糊的描述。准确性确保信息的准确无误，避免遗漏关键信息或错误记录。

个人史书写规范出生日期年、月、日，如：1980年1月1日籍贯省、市、县，如：山东省青岛市即墨区文化程度小学、初中、高中、大学、研究生等职业农民、工人、教师、医生等

家族史书写规范重要性家族史可帮助医生了解患者的遗传因素，提高诊断和治疗的准确性。内容包括患者父母、祖父母、兄弟姐妹等的健康状况，以及家族中是否存在遗传性疾病等信息。规范应以简洁、准确的语言描述，避免使用专业术语，并注意保护患者隐私。

体格检查书写规范一般情况包括神志、体位、营养状况、发育情况、步态等。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等。各系统检查包括皮肤、呼吸、循环、消化、泌尿、神经、骨骼肌肉等系统的检查。

辅助检查书写规范1检查项目详细记录所进行的辅助检查项目，包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等。2检查结果客观、完整地记录检查结果，并附上相关报告单或图片。3分析与解释对检查结果进行简要分析，并结合临床情况进行解释，得出合理的结论。

诊断书写规范准确性诊断应与患者的临床表现、检查结果等相符，避免主观臆断。规范性使用标准的医学术语，符合国家相关规范要求。完整性包含主要诊断、鉴别诊断、辅助诊断等，避免遗漏。

治疗建议书写规范诊断明确治疗建议应基于明确的诊断，避免笼统或模糊的描述。方案具体治疗方案应详细说明治疗方法、药物、剂量、频次、疗程等。预期效果应描述预期的治疗效果，以及可能出现的副作用或并发症。患者告知治疗建议应以患者能够理解的方式呈现，并告知患者治疗的必要性、风险和收益。

医嘱书写规范清晰准确医嘱内容应清晰、准确，避免使用模糊或含义不明确的词语。完整规范医嘱应包含必要的信息，如药物名称、剂量、用法、时间、执行时间等。及时准确医嘱应及时书写，并及时传达给相关人员，确保医嘱执行的准确性和及时性。

医生签名及时间书写规范规范签名使用规范的签字笔，确保签字清晰易辨规范时间使用阿拉伯数字，精确到年月日，并用规范的格式书写签名位置在相关内容下方或指定位置，并与签字时间保持一致

书写格式规范字体使用统一的字体，如宋体或黑体，避免使用手写或艺术字体。字号根据内容和位置选择合适的字号，一般使用五号字或六号字。行距保持适当的行距，避免字间距过密或过疏，确保文字清晰易读。段落规范段落格式，首行缩进两个字符，避免使用空格或其他特殊符号。

注意事项规范统一严格按照《病历书写基本规范》要求书写。字迹工整书写工整清晰，避免涂改或潦草。及时记录及时完整记录患者诊疗信息，确保信息准确。

病历真实案例分享通过案例分析，学习如何有效地书写病历，避免常见错误，提高病历书写质