出血性脑卒中.pptVIP

颅内压升高的治疗对于疑心颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60—70毫米汞柱。第二十五页，共六十四页。颅内压升高的治疗目前仍不推荐使用类固醇激素。最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述说明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。Poungvari等资料说明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染等并发症。但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。第二十六页，共六十四页。血压的监测和处理血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据说明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原那么是：当收缩压170—200mmHg或舒张压＜100—110mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。第二十七页，共六十四页。血压的监测和处理前瞻性研究说明，当ICH患者发病60h内使血压降至160/90mmHg以下时，其中有7%患者神经功能恶化，9%的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。第二十八页，共六十四页。血压的监测和处理指南不推荐常规降压治疗，当经过反复测定确定血压高于以下水平时给予降压治疗：患者有高血压病史或者慢性高血压体征〔ECG、视网膜〕的患者：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞105mmHg。如果治疗，目标血压为170/100mmHg。患者无高血压病史：收缩压＞160mmHg和/或舒张压＞95mmHg。经过治疗：目标血压为150/90mmHg。应防止平均动脉压下降幅度大于20%。第二十九页，共六十四页。血压的监测和处理其他需要立即降压治疗的指征：当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血〔虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害〕、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉夹层。第三十页，共六十四页。血压的监测和处理静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。第三十一页，共六十四页。外科手术治疗适应症出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核〔外囊〕及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量＞50ml，小脑出血＞10ml即有手术指征。意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾病患者，多不适于手术。第三十二页，共六十四页。手术适应症在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。第三十三页，共六十四页。案例分析患者，男性，63岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清1天〞入院。入院查体：嗜睡，言语不能，但能听懂别人说话，刺激后左上肢躁动，经常抚摸头部，以点头表示有头痛，双侧瞳孔等大等圆，光反响灵敏，呼吸平稳，右侧肢体肌力0级，左侧5级，洼田饮水试验4级，右侧病理征阳性，留置导尿，尿色清，BP180—200/90—100mmHg，T37.1℃。第三十四页，共六十四页。护理评估嗜睡，GCS14分右侧肢体无力，右侧肢体肌力0级头痛：疼痛评分4分右侧病理征阳性洼田饮水试验4级BP180—200/90—100mmHg，既往高血压病史5年，不规那么服药体型肥胖，BMI28.4，抽烟2包/天，少量饮酒家人支持情况：良好；经济情况：良好第三十五页，共六十四页。护理措施入住卒中监护病房保持环境安静，减少探视，心理支持防止情绪冲动紧张床头抬高30°，吸氧，保持呼吸道通畅加强神经系统的评估与监测饮食护理：鼻饲落实早期康复护理措施，防止并发症预防压疮、坠床、意外拔管等意外事件心理支持第三十六页，共六十四页。案例分析〔一〕当天晚上7点护士发现患者意识障碍加深，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，光反响灵敏，舌根后坠，呼吸稍促，26次/分，血压190/100mmHg，立即汇报医生。急诊CT显示血肿较前扩大。第三十七页，共六十四页。血肿扩大血肿扩大是脑出血的早期并发症，可使临床体征显著恶化，使死亡率升高！第三十八页，共六十四页。血肿扩大新观念第三十九页，共六十四页。脑出血血肿扩大定义和

诊断标准再出血：一次出血完全停止后再一次出血，两次行为血肿扩大：一次出血不断开展直至停止的过程，一次行为是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积变化来判断第四十页，共六十四页。血肿扩大脑出血后血肿扩大是神经病症加重和预后不良的重要原因，发病后6小时内为血肿扩大的高发期，尤其在