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医疗机构依法执业自查管理工作制度

为进一步规范我院执业行为，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》国卫监督发〔(2020〕18号等相关文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、工作目标

坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作，对我院本机构及人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理，规范我院执业行为，持续提高医疗质量。

二、成立依法执业自查工作领导小组

组长：

副组长：

成员：各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人

医教科为依法执业自查管理办公室，由聂祥同志负责本院依法执业自查工作日常管理工作。

(一)领导小组职能职责

1.组织或者参与拟订我院依法执业自查工作制度和年度计划；

2.组织或者参与我院依法执业教育和培训；

3.组织开展我院全面自查、专项自查活动；

4.对我院各部门落实依法执业自查情况进行检查；

5.对我院依法执业情况进行风险评估；

6.制止、纠正、报告本机构违法执业行为；

7.督促落实本机构依法执业整改措施；

8.编制我院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；

9.对我院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。

(二)各职能部门、科室职责

各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查、培训等依法执业相关工作，并定期向依法执业领导小组办公室报告自查情况总结。

(三)医务人员职责

医务人员对本人依法执业行为负责。

三、依法执业自查范围

根据我院医疗服务范围，我院依法执业自查主要包括以下内容：

(一)医疗机构资质、执业及保障管理；

(二)医务人员资质及执业管理；

(三)药品和医疗器械、临床用血管理；

(四)医疗技术临床应用与临床研究；

(五)医疗质量管理；

(六)传染病防治；

(七)母婴保健与计划生育技术服务；

(八)放射诊疗、职业健康检查；(九)中医药服务；

(十)医疗文书管理；

(十一)法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

四、工作制度

(一)法定代表人、主要负责人、依法执业管理部门负责人以及依法执业管理人员应当参加依法执业培训。

(二)依法执业自查工作领导小组主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。

(三)医院依法执业可以分为全面自查、专项自查和日常自查。

全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。

专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。

日常自查是指医疗机构各部门(包括依法执业管理部门)在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。

(四)医院各部门在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。

(五)医院各部门在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告上报依法执业自查管理办公室，同时留存备查。不能立即整改的，依法执业自查发现问题的部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。

(六)医院各部门在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告依法执业自查管理办公室，由依法执业自查管理办公室上报所在地卫生健康行政部门，符合下列情形之一的，属于本办法所称“重大违法行为”:

1.已经造成或者可能造成传染病传播、流行的违法行为；

2.已经造成或者可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为；

3.已经引起或者可能引起重大社会舆论或者社会稳定风险的违法行为。

五、自查总结

医院各职能部门、各临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人应当每季度至少开展一次依法执业自查工作，认真总结依法执业自查工作情况，按要求定期上报自查总结至依法执业管理办公室，依法执业管理办公室根据各部门、科室依法执业自查情况，并作出医院依法执业自查年度总结。为按时交自查工作总结的视为未开展依法执业自查工作，按相关奖惩制度进行处罚。医院依法执业自查年度总结应当包括以下内容：

(一)依法执业自查制度建立情况；

(二)机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；

(三)本机构年度依法执业自查落实情况；

(四)本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；

(五)年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；

(六)依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；

(七)上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。

六、依法执业自查公示

1.我院依法执业自查实行信用承诺制度，对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由其法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》,自觉接受社会监