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创伤骨科出科小结模板

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张三，男性，45岁，已婚，农民。患者于2023年3月10日因“右上肢疼痛伴活动受限1周”入院。患者入院前1周无明显诱因出现右上肢疼痛，呈持续性，活动时加剧，夜间休息时疼痛减轻。患者曾于当地诊所就诊，给予止痛药物治疗后症状无明显改善。患者入院时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。既往史：高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制良好。吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日约300ml白酒。

(2)入院诊断：根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为右侧肩袖损伤。患者入院后进行了详细的体格检查，包括肩关节活动度、肌力测试、神经血管检查等。肩关节活动度检查显示肩关节外展、外旋、后伸活动受限，肩关节疼痛明显。肌力测试显示三角肌、冈上肌、冈下肌肌力4级，肩关节稳定肌肌力5级。神经血管检查未发现异常。辅助检查包括X光片、MRI检查，X光片显示肩关节骨质疏松，MRI检查显示右侧肩袖撕裂。

(3)患者入院后接受了系统的治疗，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。药物治疗方面，给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等对症治疗。物理治疗包括肩关节松动术、电疗、超声波治疗等，以缓解疼痛和改善肩关节活动度。经过3周的药物治疗和物理治疗后，患者疼痛症状明显减轻，肩关节活动度有所改善。由于患者肩袖撕裂面积较大，经评估后决定进行肩关节镜下肩袖修复术。术后患者恢复良好，术后第1周开始进行康复训练，包括肩关节活动度训练、肌力训练等。术后3个月复查，肩关节活动度恢复正常，肌力达到5级，患者疼痛症状消失，恢复正常工作生活。

二、诊疗经过

(1)患者入院后，首先进行了详细的病史询问和体格检查，以明确诊断。通过询问患者症状，了解到患者右上肢疼痛伴活动受限已持续1周，疼痛在活动时加剧，休息时减轻。体格检查发现患者肩关节活动受限，肩部肌肉紧张，局部有压痛。为进一步明确诊断，对患者进行了X光片和MRI检查。

(2)X光片显示患者肩关节骨质疏松，MRI检查结果显示右侧肩袖撕裂。根据检查结果，结合患者病史和体征，诊断为右侧肩袖损伤。针对此诊断，制定了包括药物治疗、物理治疗和手术治疗在内的综合治疗方案。

(3)患者接受了为期3周的药物治疗和物理治疗。药物治疗方面，给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等对症治疗。物理治疗包括肩关节松动术、电疗、超声波治疗等，以缓解疼痛和改善肩关节活动度。在药物治疗和物理治疗的基础上，患者于第4周接受了肩关节镜下肩袖修复术。术后，患者进行了系统的康复训练，包括肩关节活动度训练、肌力训练等，以促进肩关节功能的恢复。

三、出院医嘱

(1)患者在出院后需继续遵循医嘱进行康复训练，以促进肩关节功能的恢复。康复训练应包括肩关节活动度训练、肌力训练、耐力训练等，每天至少进行30分钟，每周5-7次。在训练过程中，注意逐渐增加运动强度，避免过度劳累，如有不适，应立即停止并咨询医生。

(2)患者需继续服用医嘱中的药物，如非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等，以维持肩关节的稳定性和减轻疼痛。请按照医嘱的剂量和频率服用药物，勿自行增减或停药。如出现药物不良反应，请及时与医生联系。

(3)在日常生活中，患者应注意肩关节的保护，避免进行可能加重肩袖损伤的活动，如提重物、过度旋转肩关节等。保持良好的姿势，避免长时间保持同一姿势，定期进行肩关节的伸展和放松运动。此外，保持良好的睡眠质量，合理饮食，增强体质，有助于肩关节的恢复。如有任何不适或疑问，请及时与医护人员联系。