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医院个人自查自纠报告

一、自查自纠背景及目的

(1)随着我国医疗卫生事业的不断发展，医院作为医疗服务的重要载体，其运营管理和服务质量直接关系到人民群众的健康权益和生命安全。为进一步提高医院管理水平，确保医疗服务的规范性和安全性，我院于近期开展了全面的自查自纠工作。此次自查自纠工作的开展，旨在全面梳理医院在医疗、护理、行政、后勤等各方面的管理工作，查找存在的问题和不足，通过自我纠正，不断提高医院的服务质量和管理水平。

(2)自查自纠的背景主要是基于以下几方面考虑：首先，是响应国家关于医疗卫生行业改革的号召，通过自查自纠，推进医院内部管理体系的完善和优化；其次，是为了提升医院整体的服务水平，满足人民群众日益增长的健康需求；最后，是通过自查自纠，及时发现和纠正可能存在的安全隐患和风险，确保医疗安全。

(3)本次自查自纠的目的主要包括：一是通过对医院各项工作的全面梳理，找出存在的问题和不足，为下一步的整改提供依据；二是通过整改，提升医院各项工作的规范化水平，提高医疗服务质量和效率；三是通过自查自纠，加强医院内部管理，促进医院可持续发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。

二、自查自纠内容与发现的问题

(1)在医疗质量管理方面，通过对近一年的病历进行抽查，发现存在部分病历书写不规范、记录不完整的问题。具体表现在病历首页信息填写不准确、病程记录缺失、医嘱执行记录不详细等。例如，在某次抽查中，发现10份病历中，有3份病历首页患者基本信息填写错误，占比30%；在病程记录方面，有5份病历病程记录缺失，占比50%。这些问题如不及时整改，将直接影响医疗质量和患者安全。

(2)在护理质量管理方面，通过对护理工作进行自查，发现部分护理人员对护理操作规程掌握不熟练，护理文书书写不规范。例如，在某次护理操作技能考核中，20名护理人员中，有5名护理人员未能正确完成静脉输液操作，合格率仅为75%。此外，在护理文书书写方面，发现10份护理记录存在错别字或字迹潦草，影响病历的规范性和可读性。

(3)在医疗设备管理方面，通过对设备运行情况进行检查，发现部分设备存在故障隐患，如某台心电监护仪出现屏幕显示异常，已累计出现3次故障；另有一台呼吸机存在报警功能失效问题，影响患者救治。此外，在设备维护保养方面，发现部分设备维护记录缺失，如某台手术室的麻醉机，自上次维护记录至今已超过3个月未进行保养。这些问题如不及时解决，将严重影响医疗设备的正常使用和患者救治。

三、整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，医院制定了《病历书写规范培训计划》，对所有医护人员进行专项培训，确保病历书写符合规范要求。同时，设立了病历质量监控小组，每月对病历进行抽查，对发现的问题进行通报和整改。例如，在近三个月的检查中，病历书写合格率从原来的70%提升至95%，有效提高了病历质量。

(2)在护理质量管理方面，医院组织了针对护理操作规程的专项培训，确保每位护理人员都能熟练掌握各项护理技能。同时，加强了护理文书书写规范的教育，通过实际案例分享和模拟训练，提高了护理文书的书写质量。经过整改，护理文书书写合格率从原来的60%提升至90%，护理操作技能考核合格率也从75%提升至95%。

(3)针对医疗设备管理方面的问题，医院加强了设备维护保养工作，制定了《医疗设备维护保养制度》，明确了设备维护保养的周期和责任人。同时，对设备进行定期检查，确保设备处于良好运行状态。例如，通过对设备的定期检查，发现并解决了5台设备的故障隐患，避免了因设备故障导致的医疗事故。此外，医院还增加了设备维护保养记录的填写，确保设备维护保养工作得到有效落实。