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个人医院自查自纠报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在国家卫生健康委员会和上级卫生行政部门的指导下，结合医院实际情况，全面开展的一次重要活动。通过此次自查自纠，旨在深入贯彻落实《医疗机构管理条例》及相关法律法规，进一步提高医院管理水平，保障医疗质量和安全，优化医疗服务流程，切实改善患者就医体验。本次自查自纠工作得到了医院领导班子的高度重视，成立了专门的领导小组和工作小组，确保工作有序推进。

(2)自查自纠工作覆盖了医院各项业务，包括医疗服务、医疗质量、医疗安全、财务管理、药品管理、医疗设备使用、环境卫生等多个方面。通过查阅资料、实地检查、访谈调查等多种方式，全面梳理了医院在制度建设、工作流程、人员配备、设施设备等方面存在的问题。自查过程中，医院全体员工积极参与，认真对待，确保自查工作的真实性和有效性。

(3)自查自纠工作严格按照规定的时限和要求进行，确保了自查自纠工作的全面性和深入性。通过对自查发现问题的分类汇总，明确了问题整改的方向和重点。同时，对自查自纠过程中发现的优秀经验和做法进行了总结和推广，为医院持续改进提供了有益借鉴。自查自纠工作的开展，对提高医院整体管理水平，推动医院高质量发展具有重要意义。

二、自查自纠工作开展情况

(1)自查自纠工作开展前期，医院组织了专项培训，确保所有参与自查自纠的员工都能充分理解自查自纠的目的、要求和方法。培训内容涵盖了自查自纠的标准、流程、方法以及注意事项，增强了员工的自我检查意识和责任担当。在此基础上，医院成立了多个自查小组，分别负责不同部门的自查工作，确保自查覆盖医院所有业务领域。

(2)在自查过程中，各自查小组严格按照自查清单，对医院的各项工作进行了全面检查。检查内容包括但不限于医疗质量安全管理、医疗废物处理、药品采购与使用、医院感染控制、医疗设备管理等方面。通过实地考察、查阅文件、访谈调查等多种方式，全面了解了各项工作的实际情况，并及时记录了发现的问题。

(3)自查自纠过程中，医院注重了信息的收集和整理，建立了问题台账，明确了问题责任人和整改时限。对于发现的问题，各自查小组及时与相关部门沟通，确保问题得到有效解决。同时，医院还建立了自查自纠的反馈机制，对自查自纠工作的进展情况进行跟踪和评估，确保自查自纠工作取得实效。通过自查自纠，医院发现了诸多潜在风险和不足，为今后的改进工作提供了重要依据。

三、自查自纠发现的主要问题

(1)在自查自纠过程中，我们发现医院在医疗质量管理方面存在一些问题。首先，部分科室的病历书写不规范，记录内容不够完整，存在漏记、误记等情况。其次，医嘱执行过程中存在一定程度的延迟，个别药品的配发和核对不够严谨。此外，部分科室的诊疗流程不够清晰，患者在就诊过程中可能会遇到重复检查、诊断不明确等问题。这些问题直接影响到医疗质量和患者满意度。

(2)在医疗设备管理方面，自查自纠发现了一些明显的问题。首先是部分设备的维护保养不到位，设备运行状态存在安全隐患。例如，CT、MRI等大型医疗设备的定期校准和维护记录不完整，影响了检查结果的准确性。其次，部分科室的医疗设备使用率较低，存在闲置和浪费现象。此外，医疗设备的管理制度不够完善，设备采购、验收、使用、维修等环节存在流程不清、责任不明确的问题，亟待改进。

(3)在医院感染控制方面，自查自纠也发现了一些亟待解决的问题。首先，部分医护人员的手卫生意识不够强烈，未按照规范进行手卫生，增加了医院感染的风险。其次，消毒供应中心的管理存在一定程度的疏漏，消毒灭菌物品的储存、配送和使用环节不够规范，消毒效果难以保证。此外，医院感染监测和报告制度不够完善，对感染病例的监测和报告不够及时，未能及时发现和防控感染风险。这些问题都需要医院采取措施，加强管理，确保医疗质量和患者安全。

四、问题整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量管理中病历书写不规范的问题，医院采取了以下整改措施：首先，对所有医护人员进行了病历书写规范培训，确保每位医护人员都能掌握正确的病历书写方法。同时，制定了《病历书写规范手册》，作为日常工作中的参考指南。通过培训，医护人员病历书写合格率从原来的80%提升至95%。其次，医院建立了病历质量监控小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈给相关科室，并督促整改。据统计，自整改措施实施以来，病历书写问题减少了30%。

(2)在医疗设备管理方面，医院采取了以下措施进行整改：首先，对医院所有设备进行了全面盘点，对存在安全隐患的设备进行了维修或更换，确保设备安全运行。同时，加强了设备的维护保养工作，制定了设备维护保养计划，确保设备定期校准和维护。自整改以来，设备故障率下降了25%，设备使用率提高了15%。其次，医院对设备采购、验收、使用、维修等环节进行了流程再造，明确了各环节的责任人，提高了工作效率