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医院自查自纠报告范文

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国卫生健康政策指导下，为了提高医疗服务质量，确保医疗安全，加强医院内部管理而开展的一项重要活动。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会的相关要求，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查自纠工作的目标、范围、方法和时间节点。

(2)在自查自纠工作过程中，医院成立了自查自纠工作领导小组，由院领导担任组长，各部门负责人为成员，负责全面统筹和协调自查自纠工作的开展。同时，成立了若干个工作小组，分别负责医疗质量、医疗安全、药品管理、设备管理、财务管理、人事管理等方面的自查自纠工作。通过全院上下的共同努力，自查自纠工作取得了显著成效。

(3)自查自纠工作以问题为导向，全面梳理了医院在医疗、护理、行政、后勤等各个方面的规章制度和实际操作情况。通过查阅文件、实地检查、座谈访谈、问卷调查等多种方式，对医院各项工作进行了全面深入的排查，确保了自查自纠工作的全面性和准确性。自查自纠工作期间，共发现各类问题若干项，为下一步的整改工作奠定了坚实基础。

二、自查自纠工作内容

(1)在本次自查自纠工作中，我们重点针对医疗质量与安全进行了全面检查。首先，我们对医疗质量管理组织架构和职责进行了梳理，确保各项医疗质量管理制度的落实。通过查阅病历、检查临床路径执行情况，发现了一些在医疗文书书写、医嘱执行、手术操作等方面的问题。此外，对临床用药、医疗器械使用、感染控制等方面也进行了细致排查，确保医疗安全。

(2)在药品管理方面，我们严格检查了药品采购、验收、储存、调剂、使用等各个环节。针对药品采购，我们核查了药品采购计划、招标文件、采购合同等，确保采购过程符合国家规定。在药品验收环节，重点检查了药品质量验收记录、药品检验报告等，确保药品质量符合要求。在药品储存方面，我们检查了药品库房温湿度、药品有效期、储存条件等，防止药品过期或变质。在药品调剂和使用环节，我们关注了处方审核、用药指导、药物相互作用等方面，确保患者用药安全。

(3)在设备管理方面，我们对医院所有医疗设备进行了全面检查，包括设备的使用、维护、保养、报废等环节。检查内容包括设备的使用说明书、操作规程、设备维护保养记录等。通过对设备的检查，我们发现了一些设备存在安全隐患、维护保养不到位等问题。针对这些问题，我们提出了具体的整改措施，包括加强设备管理、完善设备维护保养制度、提高设备使用人员技能等。同时，我们还对医院的后勤保障、财务管理和人事管理等方面进行了自查自纠，确保医院各项工作的正常运行。

三、自查自纠工作发现的主要问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现部分医务人员对医疗质量管理制度的理解不深刻，执行力度不够。具体表现在医疗文书书写不规范、医嘱执行不到位、临床路径执行不严格等方面。究其原因，一方面是医务人员对制度的认识不足，另一方面是医院在制度培训和宣传方面存在不足，导致医务人员对制度的重要性认识不够。

(2)药品管理方面的问题主要集中在药品采购、验收、储存和使用环节。采购过程中，部分药品采购价格偏高，存在违规操作的可能性。验收环节中，药品质量验收记录不完整，部分药品检验报告缺失。储存环节中，部分药品库房温湿度控制不达标，存在药品变质的风险。使用环节中，部分医务人员对药物相互作用和禁忌症掌握不足，导致患者用药安全受到威胁。

(3)设备管理方面的问题主要体现在设备使用和维护保养方面。部分设备使用人员缺乏必要的操作技能培训，导致设备操作不规范，存在安全隐患。同时，设备维护保养记录不完整，部分设备存在长期未保养的情况。此外，设备报废流程不规范，存在设备报废后未及时更新台账的问题。这些问题反映出医院在设备管理方面存在制度不完善、执行不到位等问题。

四、整改措施及落实情况

(1)针对医务人员对医疗质量管理制度的认识不足问题，医院将加强医疗质量管理制度的培训和宣传。通过组织专题讲座、案例分析、模拟演练等形式，提高医务人员对医疗质量管理制度的理解和执行能力。同时，医院将定期开展医疗质量检查，对违反制度的行为进行严肃处理，确保医疗质量安全管理制度的落实。

(2)在药品管理方面，医院将完善药品采购、验收、储存和使用流程。对药品采购价格进行市场调研，确保采购价格合理。加强药品验收环节的监督，确保药品质量检验报告齐全。对药品库房进行整改，确保温湿度控制符合要求。同时，加强对医务人员的用药指导，提高合理用药水平。

(3)对于设备管理方面的问题，医院将制定详细的设备管理制度，并加强对设备使用人员的培训。对设备维护保养进行规范化管理，确保设备定期保养。对设备报废流程进行规范，确保报废设备及时更新台账。同时，医院将定期对设备进行安全检查，消除安全隐患，确保医疗设备的安全运行。通过这些整改措施，医院将不断提