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医院个人自查自纠报告【五】

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作在我院得到了高度重视，为全面提高医疗服务质量和医院管理水平，我们严格按照国家相关政策和医院规章制度，制定了详细的自查自纠工作方案。自工作开展以来，全院各部门积极参与，通过多种形式，如组织学习、自查问卷、专项检查等，对医院的管理、医疗、护理、药品、设备等各个方面进行了全面深入的检查。

(2)在自查自纠过程中，我们重点关注了患者满意度、医疗安全、服务质量等方面的问题。通过数据分析、现场检查和患者反馈，发现了一些亟待解决的问题，如部分科室规章制度执行不到位、医护人员服务态度有待提升、医疗设备维护不及时等。针对这些问题，我们及时进行了梳理和分类，为后续整改工作提供了明确的方向。

(3)为了确保自查自纠工作取得实效，我院成立了专门的整改工作领导小组，负责统筹协调和监督整改工作的落实。领导小组制定了详细的整改计划，明确了整改目标、责任人和完成时限。同时，我们还将整改情况定期向全院通报，接受职工和患者的监督，确保整改工作落到实处，不断提升医院的整体水平。

二、存在的问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现医疗服务质量方面存在一些问题。具体表现在以下几个方面：一是部分科室规章制度执行不到位，如急诊科在处理突发事件时，存在流程不规范、沟通不畅等问题，导致患者等待时间过长；二是医护人员服务态度有待提升，据患者满意度调查数据显示，我院患者满意度得分在80分以下，低于行业平均水平；三是医疗文书书写不规范，部分病历存在错别字、记录不完整等问题，影响病历质量。

以心内科为例，我们发现心内科在病历书写方面存在问题。在检查的100份病历中，有20份病历存在错别字或记录不完整的情况，占20%。其中，有5份病历因为记录不完整导致无法评估患者的病情变化，存在一定的安全隐患。

(2)医疗安全方面，我院也暴露出一些问题。首先，药品管理方面，我们发现部分药品库存积压，如抗菌药物库存量超过规定标准的30%，存在不合理用药的风险；其次，医疗设备维护不及时，导致部分设备出现故障，如X光机、CT机等，影响医疗工作的正常开展；再者，手术室无菌操作执行不到位，有案例显示，在近三个月内，手术室共发生3起无菌操作不当事件，给患者带来了一定的风险。

以手术室为例，手术室无菌操作不当事件中，其中一起事件导致患者术后感染，经过调查，发现是因为手术室内空气流通不畅，手术人员无菌操作不规范所致。

(3)在医院管理方面，我们也发现了一些问题。一是医院信息化建设相对滞后，如电子病历系统尚不完善，导致信息传递不畅，影响医疗效率；二是医院人力资源配置不合理，部分科室医护人员数量不足，如儿科、急诊科等，导致患者就医体验不佳；三是医院内部沟通机制不健全，部分科室之间存在信息壁垒，影响医院整体协调运作。

以信息化建设为例，我院电子病历系统尚不完善，导致医护人员在处理患者信息时，仍需手动记录，这不仅增加了工作量，也容易发生错误。据调查，近一年内，因电子病历系统不完善导致的医疗差错事件达10起。这些问题都表明，我院在信息化建设方面亟待加强。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗服务质量方面的问题，我院已制定了一系列整改措施。首先，对全院医护人员进行服务质量提升培训，强化服务意识，提升沟通技巧。同时，加强规章制度的学习和执行，特别是急诊科，已优化突发事件处理流程，确保患者得到及时救治。另外，我们引入了第三方满意度调查机构，定期对医护人员的服务态度进行评估，并将评估结果与绩效挂钩。

(2)在医疗安全方面，我们采取了多项措施确保医疗安全。针对药品管理问题，我们重新评估了药品库存，对超过规定标准的药品进行了合理调配，并加强了对抗菌药物使用的监管。对于医疗设备维护问题，我们制定了设备维护计划，并加强了对设备的日常检查和维护。此外，手术室无菌操作规范得到了强化，通过定期培训和现场监督，确保无菌操作的正确执行。

(3)在医院管理方面，我们着重推进了信息化建设和人力资源优化。电子病历系统已升级，提高了信息传递效率和病历质量。同时，通过内部协调和外部招聘，解决了部分科室医护人员不足的问题，提升了患者就医体验。此外，我们建立了跨科室沟通机制，定期召开协调会议，确保信息畅通，提高医院整体协调运作效率。通过这些措施，医院管理效率得到了显著提升。